Det tredje intensivvårdspaketet med blodtryckssänkning i försöket med akut hjärnblödning (INTERACT3)

Mål: Att bestämma effektiviteten av ett målriktat vårdpaket av aktiv behandling som involverar tidig fysiologisk kontroll (intensiv blodtryckssänkning [BP], glykemisk kontroll, tidig behandling av feber och snabb reversering av antikoagulering), jämfört med vanlig standardvård, på funktionellt utfall (definierad av en förändring i poäng på den modifierade Rankin-skalan [mRS] hos patienter med akut spontan intracerebral blödning (ICH).

Studiedesign: En internationell, multicenter, stegad kil, kluster randomiserad klinisk prövningsdesign involverar implementering av ett riktlinjerekommenderat interventionspaket som tillämpas på patienter med ICH som en del av rutinvård. Patienter utesluts endast om de vägrar att få detaljer om sin hantering inkluderade och/eller delta i uppföljningsprocedurerna.

Inklusionskriterier för studieplats: Organiserade system för akut strokevård; inga etablerade heltäckande protokoll för hantering av patienter med ICH; lämplig plats, infrastruktur och vilja att delta i klinisk forskning; stor volym ICH-patienter (ca. 100 per år). Sjukhusen kommer att ha utbildning innan de aktiveras och påbörjar insatsen. Datainsamling vid baslinjen, dag 1, utskrivning/dag 7 och 6 månader (slutet på uppföljningen), kommer att samlas in via en webbdatabas. Randomiserad tilldelning av intervention kommer att tilldelas av en statistiker som inte på annat sätt är inblandad i studien enligt ett statistiskt program som stratifieras av det land där webbplatsen befinner sig.

Processutvärdering: Blandade metoder användes för att utforska hur vårdpaketet, en komplex intervention, implementeras, samt för att förstå klinikers perspektiv kommer en prospektiv processutvärdering att genomföras vid sidan av försöksimplementeringen. Interventionstrohet, räckvidd, dos, anpassning, genomförbarhet och lämplighet för det målinriktade vårdpaketet kommer att utvärderas inom försöket.

Ekonomisk utvärdering: En ekonomisk utvärdering i flera länder inom försök kommer att genomföras, ur varje sjukvårdssystems perspektiv. Kostnader för användning av sjukvård som uppstår under det första sjukhusbesöket kommer att uppskattas med hjälp av administrativt insamlade sjukhusjournaler.

Statistiska överväganden: Vi räknar med att rekrytera minst 110 platser i en stegvis design bestående av 3 grupper och 4 faser. Varje grupp skulle därför omfatta cirka 36-37 platser. Vi antar en interklasskorrelationskoefficient (ICC) på 0,044 mellan platser som liknar den som finns i INTERACT2 och nyligen avslutade Head Position i Acute Stroke Trial (HeadPoST) försök över kinesiska webbplatser. För att visa en behandlingseffekt med 90 % kraft och en dubbelsidig typ-I-felfrekvens på 5 %, skulle varje plats behöva rekrytera i genomsnitt 18 patienter per fas för en total provstorlek på 7 920 patienter. Om man antar att 5 % av patienterna kommer att ha ett uteblivet resultat, skulle varje plats behöva rikta in sig på i genomsnitt 19 patienter per fas per plats för en total urvalsstorlek på 8 360 patienter. För att möjliggöra variation i antalet patienter som rekryteras på varje plats, med mycket stora sjukhus som förväntas rekrytera upp till 50 patienter per fas och mindre sjukhus som rekryterar så lite som 1 patient per fas för att tillåta ett brett utbud av sjukhus med varierande erfarenhet och vårdsystem för förvaltningen av ICH. Urvalsstorleken skulle behöva blåsas upp med en faktor på ungefär 1,3; vilket leder till en provstorlek på upp till 25 patienter per plats per fas (totalt 11 000 patienter). Om man antar det värsta scenariot för effekten av klusterstorleksvariabilitet på effekt, skulle denna sampelstorlek fortfarande ge minst 80 % effekt. Denna provstorlek ger 90 % kraft för att fastställa en behandlingseffekt på en 5,6 % absolut förbättring av andelen patienter som upplever ett dåligt resultat (modifierad Rankin-skala [mRS]-poäng på 3-6), från 55,6 % ner till 50 %. Detta innebär också en relativ riskminskning på 10 % (relativ risk på 0,90). Alla analyser kommer att utföras på patientnivå på en intention-to-treat-basis vid varje center med hjälp av Generalized Estimating Equations (GEE) eller slumpmässiga effekter regression för att ta hänsyn till klustring.

Etiskt övervägande: En blandad samtyckesprocess föreslås, i enlighet med lokala/nationella regler och förordningar, för följande protokoll:

Cluster Guardian samtycke eller lämpligt godkännande (t.ex. undertecknad av generaldirektör eller VD för sjukhuset, eller chef för neurologi/strokeavdelning) för att det målinriktade vårdpaketet ska vara den nya vanliga behandlingen för patienter med ICH;

Med något av följande:

(i). Individuellt standardsamtycke för insamling av data genom personlig bedömning och dataextraktion från journaler under sjukhusvistelsen och uppföljningen, och för utlämnande av personlig information för forskningsändamål för att möjliggöra centraliserad uppföljning 6 månader efter inläggningen, eller (ii). Välj bort/återkalla samtycke för insamling av data genom personlig bedömning och datautvinning från journaler under sjukhusvistelsen och uppföljningen, och för utlämnande av personlig information för forskningsändamål för att möjliggöra centraliserad uppföljning 90 dagar efter inläggningen .

Datahantering: Det internetbaserade datahanteringssystemet hanteras av George Institute for Global Health, som har lång erfarenhet av datainsamling och säkerhet i kliniska prövningar. George Institute har SOP för systemsäkerhet med VeriSign SSL digital certifiering och krypterad HTTPS-anslutning. Endast personal som listas i delegationsloggen kommer att ges unikt individuellt lösenord för att komma åt det internetbaserade datahanteringssystemet.

Datainsamling: Pappers-CRF kommer att tillhandahållas för webbplatser som föredrar att använda dessa för den första insamlingen av data. Dessa formulär kommer att användas som källdokument och måste undertecknas och dateras av den utredare som fyller i formuläret. Alla datoriserade formulär kommer att undertecknas elektroniskt (genom att använda det unika lösenordet) av den auktoriserade studiepersonalen och alla ändringar som görs efter den första inmatningen kommer att ha en elektronisk daterad revisionsspår. Det är kravet att insamling av data och överföring av information för 90 dagars uppföljningsbedömning måste godkännas av den lokala IRB för varje plats.

Samarbete: Central internationell samordning kommer från GI, Kina och tillsammans med regionala samordningscentra etablerade och belägna i Sydney och Santiago, Chile, kommer studien att övervakas av en internationell styrkommitté bestående av världsexperter inom områdena stroke, neurokritisk vård, neurologi, geriatrik, kardiovaskulär epidemiologi och kliniska prövningar. Utredarna av de 110 deltagande sjukhusen kommer att vara administrativt knutna genom en struktur utformad för att förbättra effektiv kommunikation, samarbete och studieövervakning genom att upprätthålla verksamheten genom att följa ett gemensamt protokoll.

Data Safety & Monitoring Board (DSMB): DSMB kommer att granska säkerheten, etiken och resultaten av studien. DSMB kommer att styras av en stadga som kommer att beskriva deras ansvar, procedurer och konfidentialitet.