O Terceiro Pacote de Cuidados Intensivos com Redução da Pressão Arterial no Estudo de Hemorragia Cerebral Aguda (INTERACT3)

Objetivos: Determinar a eficácia de um pacote de cuidados direcionados a metas de gerenciamento ativo envolvendo controle fisiológico precoce (redução intensiva da pressão arterial [PA], controle glicêmico, tratamento precoce da pirexia e reversão rápida da anticoagulação) versus padrão usual de atendimento, no resultado funcional (definido por uma mudança nas pontuações na escala modificada de Rankin [mRS] em pacientes com hemorragia intracerebral espontânea aguda (ICH).

Desenho do estudo: Um desenho de ensaio clínico internacional, multicêntrico, escalonado e randomizado em cluster envolve a implementação de um pacote de intervenção recomendado por diretrizes aplicado a pacientes com HIC como parte dos cuidados de rotina. Os pacientes são excluídos apenas se recusarem a inclusão de detalhes de seu tratamento e/ou participação nos procedimentos de acompanhamento.

Critérios de inclusão do local de estudo: Sistemas organizados de tratamento de AVC agudo; não há protocolos abrangentes estabelecidos para o manejo de pacientes com HIC; localização adequada, infraestrutura e disponibilidade para participar de pesquisas clínicas; grande volume de pacientes com HIC (aprox. 100 por ano). Os hospitais terão treinamento, antes de sua ativação e início da intervenção. A coleta de dados na linha de base, Dia 1, alta/Dia 7 e 6 meses (final do acompanhamento) será capturada por meio de um banco de dados da web. A alocação aleatória da intervenção será atribuída por um estatístico não envolvido de outra forma no estudo de acordo com um programa estatístico estratificado pelo país do local.

Avaliação do processo: Métodos mistos foram usados ​​para explorar como o pacote de cuidados, uma intervenção complexa, é implementado, bem como para entender as perspectivas dos médicos, uma avaliação prospectiva do processo será realizada juntamente com a implementação do estudo. A fidelidade da intervenção, o alcance, a dose, a adaptação, a viabilidade e a adequação do pacote de cuidados dirigidos por objetivos serão avaliados durante o estudo.

Avaliação econômica: será realizada uma avaliação econômica multinacional dentro do estudo, da perspectiva de cada sistema de saúde. Os custos de utilização de assistência médica incorridos na visita inicial ao hospital serão estimados usando registros hospitalares coletados administrativamente.

Considerações estatísticas: Prevemos o recrutamento de um mínimo de 110 locais em um projeto escalonado que consiste em 3 grupos e 4 fases. Cada grupo incluiria, portanto, aproximadamente 36-37 locais. Assumimos um coeficiente de correlação interclasse (ICC) de 0,044 entre os locais, semelhante ao encontrado no INTERACT2 e nos ensaios de Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST) recentemente concluídos em locais chineses. Para demonstrar um efeito de tratamento com poder de 90% e uma taxa de erro tipo I bilateral de 5%, cada local precisaria recrutar uma média de 18 pacientes por fase para um tamanho total de amostra de 7.920 pacientes. Presumindo que 5% dos pacientes terão um resultado ausente, cada local precisaria atingir uma média de 19 pacientes por fase por local para um tamanho total de amostra de 8.360 pacientes. Para permitir a variabilidade no número de pacientes recrutados em cada local, com hospitais muito grandes esperando recrutar até 50 pacientes por fase e hospitais menores recrutando apenas 1 paciente por fase, a fim de permitir uma ampla gama de hospitais com experiência variável e sistemas de cuidado para a gestão do HIS. O tamanho da amostra precisaria ser inflado por um fator de aproximadamente 1,3; levando assim a um tamanho de amostra de até 25 pacientes por local por fase (11.000 pacientes no total). Assumindo o pior cenário para o efeito da variabilidade do tamanho do cluster no poder, esse tamanho de amostra ainda forneceria pelo menos 80% de poder. Esse tamanho de amostra fornece 90% de poder para determinar um efeito de tratamento de uma melhora absoluta de 5,6% na proporção de pacientes com um resultado ruim (escala modificada de Rankin [mRS] de 3-6), de 55,6% para 50%. Isso também se traduz em uma redução de risco relativo de 10% (risco relativo de 0,90). Todas as análises serão realizadas no nível do paciente com base na intenção de tratar em cada centro usando equações de estimativa generalizada (GEE) ou regressão de efeitos aleatórios para contabilizar o agrupamento.

Consideração ética: Um processo de consentimento misto é proposto, de acordo com as regras e regulamentos locais/nacionais, para o seguinte protocolo:

Consentimento do Guardião do Cluster ou aprovação apropriada (por exemplo, assinado pelo Gerente Geral ou Diretor Executivo do hospital, ou Chefe do Departamento de Neurologia/AVC) para que o pacote de cuidados orientados por metas seja o novo tratamento usual para pacientes com HIC;

Com um dos seguintes:

(eu). Consentimento padrão individual para a coleta de dados por meio de avaliação pessoal e extração de dados de prontuários médicos durante a internação e acompanhamento, e para liberação de informações personalizadas para fins de pesquisa para permitir acompanhamento centralizado 6 meses após a admissão, ou (ii). Optar/retirar o consentimento para coleta de dados por meio de avaliação presencial e extração de dados de prontuários durante a internação e acompanhamento, e para liberação de informações personalizadas para fins de pesquisa para permitir acompanhamento centralizado em 90 dias após a admissão .

Gerenciamento de dados: O sistema de gerenciamento de dados baseado na Internet é gerenciado pelo George Institute for Global Health, que possui ampla experiência em captura e segurança de dados de ensaios clínicos. O George Institute possui SOP de segurança do sistema com certificação digital VeriSign SSL e conexão HTTPS criptografada. Somente a equipe listada no registro de delegação receberá uma senha individual exclusiva para acessar o sistema de gerenciamento de dados baseado na Internet.

Coleta de dados: CRFs em papel serão fornecidos aos locais que preferirem usá-los para a coleta inicial de dados. Esses formulários serão usados ​​como documento de origem e precisarão ser assinados e datados pelo investigador que preencher o formulário. Todos os formulários computadorizados serão assinados eletronicamente (pelo uso da senha exclusiva) pela equipe autorizada do estudo e todas as alterações feitas após a entrada inicial terão uma trilha de auditoria eletrônica datada. É requisito que a coleta de dados e a transferência de informações para a avaliação de acompanhamento de 90 dias sejam aprovadas pelo IRB local para cada site.

Colaboração: A coordenação internacional central é de GI, China e, juntamente com centros de coordenação regionais estabelecidos e localizados em Sydney e Santiago, Chile, o estudo será supervisionado por um Comitê Diretivo Internacional composto por especialistas mundiais nas áreas de AVC, cuidados neurocríticos, neurologia, geriatria, epidemiologia cardiovascular e ensaios clínicos. Os investigadores dos 110 hospitais participantes serão vinculados administrativamente por meio de uma estrutura projetada para melhorar a comunicação eficaz, a colaboração e o monitoramento do estudo, mantendo as operações por meio da adesão a um protocolo comum.

Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados (DSMB): O DSMB revisará a segurança, a ética e os resultados do estudo. O DSMB será regido por um estatuto que definirá suas responsabilidades, procedimentos e confidencialidade.