El tercer paquete de cuidados intensivos con reducción de la presión arterial en el ensayo de hemorragia cerebral aguda (INTERACT3)

Objetivos: Determinar la efectividad de un paquete de atención dirigida por objetivos de tratamiento activo que incluye control fisiológico temprano (disminución intensiva de la presión arterial [PA], control glucémico, tratamiento temprano de la pirexia y reversión rápida de la anticoagulación), versus el estándar de atención habitual, sobre el resultado funcional (definido por un cambio en las puntuaciones en la escala de Rankin modificada [mRS] en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea aguda (HIC).

Diseño del estudio: un diseño de ensayo clínico internacional, multicéntrico, escalonado, aleatorizado por conglomerados implica la implementación de un paquete de intervención recomendado por las guías aplicado a pacientes con HIC como parte de la atención de rutina. Solo se excluye a los pacientes si se niegan a que se incluyan los detalles de su manejo y/oa participar en los procedimientos de seguimiento.

Criterios de inclusión del sitio de estudio: Sistemas organizados de atención de accidentes cerebrovasculares agudos; no se han establecido protocolos integrales para el manejo de pacientes con HIC; ubicación adecuada, infraestructura y voluntad de participar en la investigación clínica; gran volumen de pacientes con HIC (aprox. 100 por año). Los hospitales dispondrán de formación, previa a su activación y comienzo de la intervención. La recopilación de datos al inicio, día 1, alta/día 7 y 6 meses (final del seguimiento), se capturará a través de una base de datos web. La asignación aleatoria de la intervención será asignada por un estadístico que no esté involucrado en el estudio de acuerdo con un programa estadístico estratificado por el país del sitio.

Evaluación del proceso: se utilizaron métodos mixtos para explorar cómo se implementa el paquete de atención, una intervención compleja, así como para comprender las perspectivas de los médicos, se realizará una evaluación prospectiva del proceso junto con la implementación del ensayo. La fidelidad de la intervención, el alcance, la dosis, la adaptación, la viabilidad y la idoneidad del paquete de atención dirigida por objetivos se evaluarán dentro del ensayo.

Evaluación económica: se llevará a cabo una evaluación económica multinacional dentro del ensayo, desde la perspectiva de cada sistema de atención médica. Los costos de utilización de atención médica incurridos dentro de la visita hospitalaria inicial se estimarán utilizando los registros hospitalarios recopilados administrativamente.

Consideraciones estadísticas: Anticipamos reclutar un mínimo de 110 sitios en un diseño escalonado que consta de 3 grupos y 4 fases. Por lo tanto, cada grupo incluiría aproximadamente 36-37 sitios. Asumimos un coeficiente de correlación entre clases (ICC) de 0,044 entre los sitios, que es similar al encontrado en INTERACT2 y los ensayos Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST) recientemente completados en sitios chinos. Para demostrar un efecto del tratamiento con una potencia del 90 % y una tasa de error de tipo I bilateral del 5 %, cada sitio necesitaría reclutar un promedio de 18 pacientes por fase para un tamaño de muestra total de 7920 pacientes. Suponiendo que al 5 % de los pacientes les faltará un resultado, cada sitio debería apuntar a un promedio de 19 pacientes por fase por sitio para un tamaño de muestra total de 8360 pacientes. Para permitir la variabilidad en la cantidad de pacientes reclutados en cada sitio, se espera que los hospitales muy grandes recluten hasta 50 pacientes por fase y los hospitales más pequeños recluten tan solo 1 paciente por fase para permitir una amplia gama de hospitales con experiencia variable y sistemas de atención para el manejo del PCI. El tamaño de la muestra tendría que ser inflado por un factor de aproximadamente 1,3; lo que lleva a un tamaño de muestra de hasta 25 pacientes por sitio por fase (11.000 pacientes en total). Suponiendo el peor de los casos para el efecto de la variabilidad del tamaño del conglomerado en la potencia, este tamaño de muestra aún proporcionaría al menos un 80 % de potencia. Este tamaño de muestra proporciona un poder del 90 % para determinar un efecto del tratamiento de una mejora absoluta del 5,6 % en la proporción de pacientes que experimentan un mal resultado (puntuaciones de la escala de Rankin modificada [mRS] de 3 a 6), del 55,6 % al 50 %. Esto también se traduce en una reducción del riesgo relativo del 10 % (riesgo relativo de 0,90). Todos los análisis se realizarán a nivel de paciente por intención de tratar en cada centro utilizando ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) o regresión de efectos aleatorios para tener en cuenta la agrupación.

Consideración ética: Se propone un proceso de consentimiento mixto, de acuerdo con las normas y reglamentos locales/nacionales, para el siguiente protocolo:

Consentimiento de Cluster Guardian o aprobación correspondiente (p. firmado por el Gerente General o el Director Ejecutivo del hospital, o el Jefe del Departamento de Neurología/Accidentes Cerebrovasculares) para que el paquete de atención dirigido por objetivos sea el nuevo manejo habitual para pacientes con HIC;

Con uno de los siguientes:

(i). Consentimiento estándar individual para la recopilación de datos a través de la evaluación en persona y la extracción de datos de los registros médicos durante la estadía en el hospital y el seguimiento, y para la divulgación de información personalizada con fines de investigación para permitir un seguimiento centralizado a los 6 meses después de la admisión. o (ii). Optar por no participar/retirar el consentimiento para la recopilación de datos a través de la evaluación en persona y la extracción de datos de los registros médicos durante la estadía en el hospital y el seguimiento, y para la divulgación de información personalizada con fines de investigación para permitir un seguimiento centralizado a los 90 días después de la admisión .

Gestión de datos: el sistema de gestión de datos basado en Internet se gestiona en el Instituto George para la Salud Global, que tiene una amplia experiencia en la captura y seguridad de datos de ensayos clínicos. El Instituto George ha implementado SOP de seguridad del sistema con certificación digital VeriSign SSL y conexión HTTPS encriptada. Solo el personal que figura en el registro de delegación recibirá una contraseña individual única para acceder al sistema de gestión de datos basado en Internet.

Recopilación de datos: se proporcionarán CRF en papel para los sitios que prefieran utilizarlos para la recopilación inicial de datos. Estos formularios se utilizarán como documento fuente y el investigador que complete el formulario deberá firmarlos y fecharlos. Todos los formularios computarizados serán firmados electrónicamente (mediante el uso de la contraseña única) por el personal autorizado del estudio y todos los cambios realizados después de la entrada inicial tendrán un registro de auditoría con fecha electrónica. Es requisito que la recopilación de datos y la transferencia de información para la evaluación de seguimiento de 90 días deban ser aprobadas por el IRB local para cada sitio.

Colaboración: la coordinación internacional central es de GI, China y junto con los centros de coordinación regionales establecidos y ubicados en Sydney y Santiago, Chile, el estudio será supervisado por un Comité Directivo Internacional compuesto por expertos mundiales en los campos de accidente cerebrovascular, atención neurocrítica, neurología, geriatría, epidemiología cardiovascular y ensayos clínicos. Los investigadores de los 110 hospitales participantes estarán vinculados administrativamente a través de una estructura diseñada para mejorar la comunicación, la colaboración y el seguimiento del estudio mediante el mantenimiento de las operaciones mediante el cumplimiento de un protocolo común.

Junta de Monitoreo y Seguridad de Datos (DSMB): La DSMB revisará la seguridad, la ética y los resultados del estudio. La DSMB se regirá por un estatuto que detallará sus responsabilidades, procedimientos y confidencialidad.