Třetí balíček intenzivní péče se snížením krevního tlaku ve studii akutního mozkového krvácení (INTERACT3)

Cíle: Zjistit účinnost balíčku cílené péče s aktivní léčbou zahrnující časnou fyziologickou kontrolu (intenzivní snížení krevního tlaku [TK], kontrola glykémie, časná léčba pyrexie a rychlé zrušení antikoagulace) oproti obvyklé standardní péči, na funkční výsledek (definovaný posunem skóre na modifikované Rankinově škále [mRS] u pacientů s akutním spontánním intracerebrálním krvácením (ICH).

Návrh studie: Návrh mezinárodní, multicentrické, stupňovité, klastrové randomizované klinické studie zahrnuje implementaci doporučeného intervenčního balíčku aplikovaného na pacienty s ICH jako součást rutinní péče. Pacienti jsou vyloučeni pouze v případě, že odmítnou zahrnout podrobnosti o jejich léčbě a/nebo se účastnit následných procedur.

Kritéria pro zařazení do studie: Organizované systémy péče o akutní cévní mozkovou příhodu; žádné zavedené komplexní protokoly pro léčbu pacientů s ICH; vhodná lokalita, infrastruktura a ochota podílet se na klinickém výzkumu; velký objem pacientů s ICH (cca. 100 ročně). Před aktivací a zahájením zásahu budou nemocnice proškoleny. Sběr dat ve výchozím stavu, 1. den, propuštění/ 7. den a 6 měsíců (konec sledování), bude zachycen prostřednictvím webové databáze. Náhodná alokace intervence bude přidělena statistikem, který není jinak zapojen do studie, podle statistického programu stratifikovaného podle země lokality.

Hodnocení procesu: K prozkoumání toho, jak je implementován balíček péče, komplexní intervence, ak porozumění perspektivám klinických lékařů byly použity smíšené metody. Vedle implementace studie bude provedeno prospektivní hodnocení procesu. V rámci studie bude hodnocena věrnost intervence, dosah, dávka, adaptace, proveditelnost a vhodnost balíčku cílené péče.

Ekonomické hodnocení: Bude provedeno ekonomické hodnocení pro více zemí v rámci hodnocení z pohledu každého zdravotnického systému. Náklady na využití zdravotní péče vzniklé během první návštěvy nemocnice budou odhadnuty pomocí administrativně shromážděných záznamů nemocnice.

Statistické úvahy: Očekáváme nábor minimálně 110 lokalit ve stupňovitém designu sestávajícím ze 3 skupin a 4 fází. Každá skupina by tedy zahrnovala přibližně 36–37 míst. Předpokládáme mezitřídní korelační koeficient (ICC) 0,044 mezi místy, který je podobný tomu, který byl nalezen v INTERACT2 a nedávno dokončených studiích Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST) napříč čínskými pracovišti. K prokázání léčebného účinku s 90% silou a 5% chybovostí 2-stranného typu I by každé pracoviště potřebovalo získat v průměru 18 pacientů na fázi pro celkovou velikost vzorku 7 920 pacientů. Za předpokladu, že 5 % pacientů bude mít chybějící výsledek, by se každé místo muselo zaměřit v průměru na 19 pacientů na fázi a místo, a to s celkovou velikostí vzorku 8 360 pacientů. Umožnit variabilitu v počtu pacientů přijatých na každém místě, přičemž se očekává, že velmi velké nemocnice přijmou až 50 pacientů na fázi a menší nemocnice přijmou pouze 1 pacienta na fázi, aby bylo možné zajistit širokou škálu nemocnic s proměnlivou zkušeností a systémy péče o management ICH. Velikost vzorku by musela být nafouknuta faktorem přibližně 1,3; což vedlo k velikosti vzorku až 25 pacientů na místo a fázi (celkem 11 000 pacientů). Za předpokladu nejhoršího scénáře pro vliv variability velikosti clusteru na výkon by tato velikost vzorku stále poskytovala alespoň 80 % výkonu. Tato velikost vzorku poskytuje 90% sílu pro stanovení léčebného účinku 5,6% absolutního zlepšení v podílu pacientů se špatným výsledkem (upravené skóre Rankinovy ​​škály [mRS] 3-6), z 55,6 % dolů na 50 %. To také znamená 10% snížení relativního rizika (relativní riziko 0,90). Všechny analýzy budou prováděny na úrovni pacienta na základě záměru léčit v každém centru s použitím obecných odhadů rovnic (GEE) nebo regrese náhodných efektů, aby se zohlednilo shlukování.

Etické zvážení: Navrhuje se proces smíšeného souhlasu v souladu s místními/národními pravidly a předpisy pro následující protokol:

Souhlas ochránce klastru nebo příslušný souhlas (např. podepsané generálním ředitelem nebo generálním ředitelem nemocnice nebo přednostou neurologického/iktového oddělení) za balíček cílené péče jako nový obvyklý management pro pacienty s ICH;

S jedním z následujících:

(i). Individuální standardní souhlas se shromažďováním údajů prostřednictvím osobního posouzení a extrakcí údajů ze zdravotních záznamů během pobytu v nemocnici a následného sledování a s poskytováním personalizovaných informací pro účely výzkumu, aby bylo možné centralizované sledování 6 měsíců po přijetí, nebo (ii). Odmítnout/odvolat souhlas se shromažďováním údajů prostřednictvím osobního posouzení a extrakcí údajů ze zdravotních záznamů během pobytu v nemocnici a následného sledování a pro poskytování personalizovaných informací pro účely výzkumu, aby bylo možné centralizované sledování 90 dnů po přijetí .

Správa dat: Internetový systém správy dat je spravován v George Institute for Global Health, který má rozsáhlé zkušenosti se zachycováním a zabezpečením dat z klinických studií. George Institute má zaveden SOP zabezpečení systému s digitální certifikací VeriSign SSL a šifrovaným připojením HTTPS. Jedinečné individuální heslo pro přístup k internetovému systému správy dat obdrží pouze zaměstnanci uvedení v deníku pověření.

Sběr dat: Papírové CRF budou poskytnuty webům, které je upřednostňují používat pro počáteční sběr dat. Tyto formuláře budou použity jako zdrojový dokument a bude muset být podepsán a datován vyšetřovatelem, který formulář vyplňuje. Všechny počítačové formuláře budou elektronicky podepsány (pomocí jedinečného hesla) oprávněným studijním personálem a všechny změny provedené po prvním zadání budou mít elektronickou datovanou auditní stopu. Je požadavkem, že sběr dat a přenos informací pro 90denní následné hodnocení musí schválit místní IRB pro každou lokalitu.

Spolupráce: Centrální mezinárodní koordinace je z GI, Čína a společně s regionálními koordinačními centry zřízenými a umístěnými v Sydney a Santiagu v Chile bude na studii dohlížet Mezinárodní řídící výbor složený ze světových odborníků v oblasti cévní mozkové příhody, neurokritické péče, neurologie, geriatrie, kardiovaskulární epidemiologie a klinické studie. Vyšetřovatelé 110 zúčastněných nemocnic budou administrativně provázáni strukturou navrženou tak, aby zlepšila účinnou komunikaci, spolupráci a sledování studií udržováním provozu prostřednictvím dodržování společného protokolu.

Rada pro bezpečnost a monitorování dat (DSMB): DSMB posoudí bezpečnost, etiku a výsledky studie. DSMB se bude řídit chartou, která nastíní jejich odpovědnosti, postupy a důvěrnost.