Effekt av dialysteknik på blodtryck och hjärtfunktion under dialys (HOLLANT)

Trots användningen av högpermeabla dialysatorer, som kombinerar diffusiv med konvektiv clearance, förblir det kliniska resultatet av hemodialyspatienter (HD) dåligt. I post-utspädning online hemodiafiltrering (betecknas längre fram som HDF) är diffusiv clearance liknande HD, medan mängden konvektiv transport är avsevärt ökad. Nyligen har 4 randomiserade kontrollerade spår publicerats som jämförde HD med HDF. Även om resultaten från de individuella studierna var ofullständiga, visade en färsk metaanalys, med användning av individuella patientdata från dessa studier, ett överlägset resultat för patienter som behandlades med HDF. Den största dödlighetsminskningen erhölls hos patienter som fick den högsta konvektionsvolymen (högvolym HDF [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/session): dödlighet av alla orsaker [22 % (95 % konfidensintervall [KI] 2- 38)], dödlighet i kardiovaskulär sjukdom (CVD) [31 % (95 % CI 0-53)].

Det är dock långt ifrån klart varför (HV)HDF är förknippat med en förbättrad överlevnad. Både långsiktiga och kortsiktiga effekter kan vara inblandade. Med avseende på det senare kan det intradialytiska avlägsnandet av uremisk retentionsprodukter med medelmolekylvikt (MMW) och en överlägsen bioinkompatibilitetsprofil (BI) spela en roll. Dessutom kan behandling med HDF inducera mindre intradialytisk hypotension (IDH) och mindre vävnadsskada. Förbättrat avlägsnande av MMW-substansen FGF23 kan minska den intradialytiska akuta fasreaktionen (APR), som anses vara ett huvudelement i HD-inducerad BI. Andra nyckelkomponenter som kan bidra till IDH och som antas lindras av HDF inkluderar dialysinducerad hypoxi och intra-dialytisk extracellulär vesikelfrisättning. Patofysiologiskt beror IDH både på en minskning av den cirkulerande blodvolymen och ett försämrat svar på hypovolemi. Som ett resultat försämras venöst återflöde, hjärtminutvolym och perifert vaskulärt motstånd. Eftersom IDH reduceras av HD med kallt dialysat (C-HD), kan termiska faktorer spela en viktig roll.

Mikrocirkulationsdysfunktion är ett framträdande kännetecken hos HD-patienter. Eftersom IDH förekommer i 20-30 % av sessionerna, kan varje störning av en redan onormal perfusion ytterligare försämra strukturen och funktionen hos vitala organ, såsom hjärnan, tarmen och hjärtat. HD-associerad kardiomyopati, som anses vara en modell av repetitiv organischemi-reperfusionsskada, överlagras på hjärtförändringarna som är ett resultat av de olika inflammatoriska och metaboliska störningarna av njursjukdom före dialys. Såsom mätt med avbildningstekniker och biomarkörer inducerar HD ett fall i hjärtperfusion och framkallar vävnadsskada. Medan hjärt-MRT anses vara referensmetoden för kvantifiering av LV, kan intradialytiska mätningar endast erhållas hos stabila patienter som säkert kan överföras till röntgenavdelningen. Ekokardiografi kan dock utföras på alla individer vid sängen, inklusive patienter som är utsatta för hypotoni. På grund av dess överlägsenhet över standardekokardiografi, särskilt med avseende på diastolisk (dys)funktion, kommer speckle tracking ekokardiografi att användas i denna studie.

Som nämnts är effekten på långtidsöverlevnad särskilt framträdande när HV-HDF appliceras. Teoretiskt är HV-HDF också den föredragna behandlingen för att kringgå dialysinducerad IDH, och därmed för att lindra den upprepade intradialytiska vävnadsskadan. Därför kommer följande hypoteser att testas:

1. intradialytisk hemodynamisk stabilitet bevaras bättre under HV-HDF jämfört med standard (S)-HD, C-HD och lågvolym (LV)-HDF;
2. främst som ett resultat av en bättre intra-dialytisk hemodynamisk stabilitet, är svårighetsgraden av organskada, särskilt hjärtat, minst uppenbar under HV-HDF;
3. mekanismen för en bättre bevarad intradialytisk hemodynamisk stabilitet under HV-HDF beror på dess överlägsna termiska balans och/eller bioinkompatibilitet, clearance av MMW-ämnen eller en kombination av dessa ämnen.

I hela världen är dock (HV)HDF endast begränsad tillgänglig. Eftersom intradialytisk hemodynamisk instabilitet kan bidra väsentligt till de dåliga kliniska utsikterna för patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESKD), kan dessa individer dra nytta av varje manöver som minimerar antalet och svårighetsgraden av intradialytiska hypotensiva episoder. Därför verkar frågan vilken av jämförelsebehandlingarna [(S)-HD, C-HD och LV-HDF] som har bäst intradialytisk hemodynamisk stabilitet också vara relevant.