Effet des techniques de dialyse sur la tension artérielle et la fonction cardiaque pendant la dialyse (HOLLANT)

Malgré l'utilisation de dialyseurs à haute perméabilité, qui combinent diffusion et clairance convective, les résultats cliniques des patients hémodialysés (HD) restent médiocres. Dans l'hémodiafiltration en ligne post-dilution (désignée plus loin par HDF), la clairance diffusive est similaire à la HD, tandis que la quantité de transport convectif est considérablement augmentée. Récemment, 4 essais contrôlés randomisés ont été publiés comparant HD à HDF. Bien que les résultats des études individuelles n'aient pas été concluants, une méta-analyse récente, utilisant les données individuelles des patients de ces études, a montré un résultat supérieur pour les patients traités par HDF. La plus grande réduction de la mortalité a été obtenue chez les patients recevant le volume de convection le plus élevé (HDF à haut volume [HV-HDF] > 23 L/1,73 m2/session) : mortalité toutes causes confondues [22 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % 2- 38)], mortalité par maladies cardiovasculaires (MCV) [31 % (IC à 95 % 0-53)].

Cependant, il est loin d'être clair pourquoi (HV)HDF est associé à une amélioration de la survie. Des effets à long terme et à court terme peuvent être impliqués. En ce qui concerne ce dernier, l'élimination intra-dialytique des produits de rétention urémique de poids moléculaire moyen (MMW) et un profil de bio-incompatibilité (BI) supérieur peuvent jouer un rôle. De plus, le traitement par HDF peut induire moins d'hypotension intradialytique (IDH) et moins de lésions tissulaires. L'élimination améliorée de la substance MMW FGF23 peut réduire la réaction de phase aiguë intra-dialytique (APR), qui est considérée comme un élément principal de la BI induite par HD. D'autres composants clés qui peuvent contribuer à l'IDH et sont censés être atténués par l'HDF, comprennent l'hypoxie induite par la dialyse et la libération de vésicules extracellulaires intra-dialytiques. Sur le plan physiopathologique, l'IDH dépend à la fois d'une diminution du volume sanguin circulant et d'une altération de la réponse à l'hypovolémie. En conséquence, le retour veineux, le débit cardiaque et la résistance vasculaire périphérique sont altérés. Étant donné que l'IDH est réduite par HD avec un dialysat froid (C-HD), les facteurs thermiques peuvent jouer un rôle important.

Le dysfonctionnement microcirculatoire est une caractéristique importante des patients MH. Étant donné que l'IDH survient dans 20 à 30 % des séances, toute interférence avec une perfusion déjà anormale peut encore détériorer la structure et la fonction des organes vitaux, tels que le cerveau, l'intestin et le cœur. La cardiomyopathie associée à la HD, qui est considérée comme un modèle de lésion d'ischémie-reperfusion d'organes répétitifs, se superpose aux modifications cardiaques résultant des divers dérangements inflammatoires et métaboliques de la néphropathie pré-dialyse. Mesurée par des techniques d'imagerie et des biomarqueurs, la HD induit une chute de la perfusion cardiaque et provoque des lésions tissulaires. Alors que l'IRM cardiaque est considérée comme la méthode de référence pour la quantification du VG, les mesures intradialytiques ne peuvent être obtenues que chez des patients stables qui peuvent être transférés en toute sécurité au service de radiologie. L'échocardiographie, cependant, peut être réalisée chez toutes les personnes au chevet du patient, y compris les patients sujets à l'hypotension. En raison de sa supériorité sur l'échocardiographie standard, en particulier en ce qui concerne la (dys)fonction diastolique, l'échocardiographie de suivi de speckle sera utilisée dans la présente étude.

Comme mentionné, l'effet sur la survie à long terme est particulièrement important lorsque le HV-HDF est appliqué. Théoriquement, le HV-HDF est également le traitement préféré pour contourner l'IDH induite par la dialyse et, par conséquent, pour atténuer les lésions tissulaires répétitives intra-dialytiques. Ainsi, les hypothèses suivantes seront testées :

1. la stabilité hémodynamique intradialytique est mieux préservée pendant l'HV-HDF par rapport à la norme (S)-HD, C-HD et à faible volume (LV)-HDF ;
2. principalement en raison d'une meilleure stabilité hémodynamique intra-dialytique, la gravité des lésions organiques, en particulier le cœur, est moins évidente au cours de l'HV-HDF ;
3. le mécanisme d'une stabilité hémodynamique intra-dialytique mieux préservée au cours de l'HV-HDF dépend de son bilan thermique supérieur et/ou de sa bio-incompatibilité, de la clairance des substances MMW, ou d'une combinaison de ces éléments.

Dans le monde entier, cependant, le (HV)HDF n'est disponible que de manière limitée. Étant donné que l'instabilité hémodynamique intradialytique peut contribuer de manière substantielle aux mauvaises perspectives cliniques des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (ESKD), ces personnes peuvent bénéficier de chaque manœuvre qui minimise le nombre et la gravité des épisodes hypotenseurs intradialytiques. Par conséquent, la question de savoir lequel des traitements comparateurs [(S)-HD, C-HD et LV-HDF] a la meilleure stabilité hémodynamique intradialytique apparaît également pertinente.