Effekt af dialyseteknikker på blodtryk og hjertefunktion under dialyse (HOLLANT)

På trods af brugen af ​​højpermeable dialysatorer, som kombinerer diffusiv med konvektiv clearance, forbliver det kliniske resultat af hæmodialysepatienter (HD) dårligt. I post-fortynding online hæmodiafiltration (benævnt længere fremme som HDF) svarer diffusiv clearance til HD, mens mængden af ​​konvektiv transport er betydeligt forøget. For nylig er der offentliggjort 4 randomiserede kontrollerede spor, som sammenlignede HD med HDF. Selvom resultaterne af de individuelle undersøgelser var inkonklusive, viste en nylig meta-analyse, ved hjælp af individuelle patientdata fra disse undersøgelser, et overlegent resultat for patienter behandlet med HDF. Den største dødelighedsreduktion blev opnået hos patienter, der fik det højeste konvektionsvolumen (højvolumen HDF [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/session): dødelighed af alle årsager [22 % (95 % konfidensinterval [CI] 2- 38)], dødelighed af kardiovaskulær sygdom (CVD) [31 % (95 % CI 0-53)].

Det er dog langt fra klart, hvorfor (HV)HDF er forbundet med en forbedret overlevelse. Både langsigtede og kortsigtede effekter kan være involveret. Med hensyn til sidstnævnte kan den intra-dialytiske fjernelse af uremiske retentionsprodukter med middel molekylvægt (MMW) og en overlegen bio-inkompatibilitetsprofil (BI) spille en rolle. Derudover kan behandling med HDF inducere mindre intra-dialytisk hypotension (IDH) og mindre vævsskade. Forbedret fjernelse af MMW-stoffet FGF23 kan reducere den intra-dialytiske akutfasereaktion (APR), som betragtes som et hovedelement i HD-induceret BI. Andre nøglekomponenter, som kan bidrage til IDH og formodes at blive lindret af HDF, omfatter dialyse-induceret hypoxi og intra-dialytisk ekstracellulær vesikelfrigivelse. Patofysiologisk afhænger IDH både af et fald i det cirkulerende blodvolumen og et svækket respons på hypovolæmi. Som følge heraf forringes venøst ​​tilbagevenden, hjertevolumen og perifer vaskulær modstand. Da IDH reduceres af HD med køligt dialysat (C-HD), kan termiske faktorer spille en vigtig rolle.

Mikrocirkulatorisk dysfunktion er et fremtrædende træk hos HS-patienter. Da IDH forekommer i 20-30% af sessionerne, kan enhver interferens med en allerede unormal perfusion yderligere forringe strukturen og funktionen af ​​vitale organer, såsom hjernen, tarmen og hjertet. HD-associeret kardiomyopati, som betragtes som en model for gentagne organiskæmi-reperfusionsskade, overlejres de hjerteforandringer, der er et resultat af de forskellige inflammatoriske og metaboliske forstyrrelser af nyresygdom før dialyse. Målt ved billeddannelsesteknikker og biomarkører inducerer HS et fald i hjerteperfusion og fremkalder vævsskade. Mens hjerte-MRI betragtes som referencemetoden til kvantificering af LV, kan intra-dialytiske målinger kun opnås hos stabile patienter, som sikkert kan overføres til radiologisk afdeling. Ekkokardiografi kan dog udføres hos alle personer ved sengekanten, inklusive patienter med hypotension. På grund af dets overlegenhed over standard ekkokardiografi, især med hensyn til diastolisk (dys) funktion, vil speckle tracking ekkokardiografi blive brugt i denne undersøgelse.

Som nævnt er effekten på langtidsoverlevelse især fremtrædende, når HV-HDF anvendes. Teoretisk set er HV-HDF også den foretrukne behandling til at omgå dialyse-induceret IDH og dermed for at lindre den gentagne intra-dialytiske vævsskade. Derfor vil følgende hypoteser blive testet:

1. intra-dialytisk hæmodynamisk stabilitet bevares bedre under HV-HDF sammenlignet med standard (S)-HD, C-HD og lavvolumen (LV)-HDF;
2. hovedsageligt som et resultat af en bedre intra-dialytisk hæmodynamisk stabilitet, er sværhedsgraden af ​​organskade, især hjertet, mindst tydelig under HV-HDF;
3. mekanismen for en bedre bevaret intra-dialytisk hæmodynamisk stabilitet under HV-HDF afhænger af dens overlegne termiske balance og/eller bio-inkompatibilitet, clearance af MMW-stoffer eller en kombination af disse elementer.

På verdensplan er (HV)HDF dog kun begrænset tilgængelig. Da intradialytisk hæmodynamisk ustabilitet kan bidrage væsentligt til de dårlige kliniske udsigter for slutstadie-nyresygdom (ESKD) patienter, kan disse personer drage fordel af hver manøvre, der minimerer antallet og sværhedsgraden af ​​intradialytiske hypotensive episoder. Derfor forekommer spørgsmålet, hvilken af ​​sammenligningsbehandlingerne [(S)-HD, C-HD og LV-HDF] der har den bedste intradialytiske hæmodynamiske stabilitet, også relevant.