Effetto delle tecniche di dialisi sulla pressione sanguigna e sulla funzione cardiaca durante la dialisi (HOLLANT)

Nonostante l'uso di dializzatori ad alta permeabilità, che combinano la clearance diffusiva con quella convettiva, l'esito clinico dei pazienti in emodialisi (HD) rimane scarso. Nell'emodiafiltrazione online post-diluizione (indicata più avanti come HDF) la clearance diffusiva è simile all'HD, mentre la quantità di trasporto convettivo è notevolmente aumentata. Recentemente sono stati pubblicati 4 percorsi controllati randomizzati che confrontavano HD con HDF. Sebbene i risultati dei singoli studi fossero inconcludenti, una recente meta-analisi, utilizzando i dati dei singoli pazienti di questi studi, ha mostrato un risultato superiore per i pazienti trattati con HDF. La maggiore riduzione della mortalità è stata ottenuta nei pazienti che ricevevano il più alto volume di convezione (HDF ad alto volume [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/sessione): mortalità per tutte le cause [22% (95 % intervallo di confidenza [CI] 2- 38)], mortalità per malattie cardiovascolari (CVD) [31% (95 % CI 0-53)].

Non è chiaro, tuttavia, perché l'(HV)HDF sia associato a una migliore sopravvivenza. Possono essere coinvolti sia effetti a lungo che a breve termine. Rispetto a quest'ultimo, la rimozione intra-dialitica dei prodotti di ritenzione uremica a medio peso molecolare (MMW) e un profilo di bio-incompatibilità (BI) superiore possono svolgere un ruolo. Inoltre, il trattamento con HDF può indurre una minore ipotensione intradialitica (IDH) e un minor danno tissutale. Una maggiore rimozione della sostanza MMW FGF23 può ridurre la reazione di fase acuta intra-dialitica (APR), che è considerata un elemento principale della BI indotta da MH. Altri componenti chiave che possono contribuire all'IDH e dovrebbero essere alleviati dall'HDF, includono l'ipossia indotta dalla dialisi e il rilascio di vescicole extracellulari intra-dialitiche. Dal punto di vista fisiopatologico, l'IDH dipende sia da un calo del volume del sangue circolante sia da una ridotta risposta all'ipovolemia. Di conseguenza, il ritorno venoso, la gittata cardiaca e le resistenze vascolari periferiche sono compromesse. Poiché l'IDH è ridotto dall'HD con dialisato freddo (C-HD), i fattori termici possono svolgere un ruolo importante.

La disfunzione microcircolatoria è una caratteristica importante dei pazienti con MH. Poiché l'IDH si verifica nel 20-30% delle sessioni, qualsiasi interferenza con una perfusione già anormale può ulteriormente deteriorare la struttura e la funzione di organi vitali, come il cervello, l'intestino e il cuore. La cardiomiopatia associata alla MH, che è considerata un modello di danno ripetitivo da ischemia-riperfusione d'organo, si sovrappone ai cambiamenti cardiaci risultanti dai vari squilibri infiammatori e metabolici della malattia renale pre-dialisi. Come misurato mediante tecniche di imaging e biomarcatori, l'HD induce una caduta della perfusione cardiaca e provoca lesioni tissutali. Sebbene la risonanza magnetica cardiaca sia considerata il metodo di riferimento per la quantificazione del ventricolo sinistro, le misurazioni intradialitiche possono essere ottenute solo in pazienti stabili che possono essere trasferiti in sicurezza al reparto di radiologia. L'ecocardiografia, tuttavia, può essere eseguita in tutti gli individui al letto, compresi i pazienti a rischio di ipotensione. A causa della sua superiorità rispetto all'ecocardiografia standard, in particolare per quanto riguarda la (dis)funzione diastolica, nel presente studio verrà utilizzata l'ecocardiografia speckle tracking.

Come accennato, l'effetto sulla sopravvivenza a lungo termine è particolarmente importante quando si applica l'HV-HDF. Teoricamente, l'HV-HDF è anche il trattamento preferito per aggirare l'IDH indotto dalla dialisi e, quindi, per alleviare il danno tissutale intra-dialitico ripetitivo. Verranno pertanto verificate le seguenti ipotesi:

1. la stabilità emodinamica intra-dialitica è meglio preservata durante HV-HDF rispetto a standard (S)-HD, C-HD e basso volume (LV)-HDF;
2. principalmente a causa di una migliore stabilità emodinamica intra-dialitica, la gravità del danno d'organo, in particolare il cuore, è meno evidente durante l'HV-HDF;
3. il meccanismo di una stabilità emodinamica intra-dialitica meglio conservata durante HV-HDF dipende dal suo equilibrio termico superiore e/o dalla bio-incompatibilità, dalla clearance delle sostanze MMW o da una combinazione di questi elementi.

In tutto il mondo, tuttavia, (HV)HDF è disponibile solo in misura limitata. Poiché l'instabilità emodinamica intradialitica può contribuire in modo sostanziale alle scarse prospettive cliniche dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESKD), questi individui possono beneficiare di ogni manovra che riduca al minimo il numero e la gravità degli episodi ipotensivi intradialitici. Pertanto, appare rilevante anche la questione di quale dei trattamenti di confronto [(S)-HD, C-HD e LV-HDF] abbia la migliore stabilità emodinamica intradialitica.