Effect van dialysetechnieken op bloeddruk en hartfunctie tijdens dialyse (HOLLANT)

Ondanks het gebruik van zeer permeabele dialysatoren, die diffusie combineren met convectieve klaring, blijft het klinische resultaat van hemodialyse (HD) patiënten slecht. Bij online hemodiafiltratie na verdunning (verderop aangeduid als HDF) is diffusieve klaring vergelijkbaar met HD, terwijl de hoeveelheid convectief transport aanzienlijk is toegenomen. Onlangs zijn er 4 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd waarin HD met HDF werd vergeleken. Hoewel de resultaten van de individuele onderzoeken niet doorslaggevend waren, toonde een recente meta-analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van individuele patiëntgegevens van deze onderzoeken, een superieur resultaat voor patiënten die met HDF werden behandeld. De grootste sterftereductie werd verkregen bij patiënten die het hoogste convectievolume kregen (high-volume HDF [HV-HDF] >23 l/1,73 m2/sessie): sterfte door alle oorzaken [22% (95% betrouwbaarheidsinterval [CI] 2- 38)], sterfte aan hart- en vaatziekten (HVZ) [31% (95% BI 0-53)].

Het is echter verre van duidelijk waarom (HV)HDF geassocieerd is met een verbeterde overleving. Er kunnen zowel langetermijn- als kortetermijneffecten bij betrokken zijn. Met betrekking tot het laatste kunnen de intradialytische verwijdering van uremische retentieproducten met gemiddeld molecuulgewicht (MMW) en een superieur bio-incompatibiliteitsprofiel (BI) een rol spelen. Bovendien kan behandeling met HDF minder intradialytische hypotensie (IDH) en minder weefselbeschadiging veroorzaken. Verbeterde verwijdering van de MMW-substantie FGF23 kan de intradialytische acute fasereactie (APR) verminderen, die wordt beschouwd als een hoofdelement van ZvH-geïnduceerde BI. Andere belangrijke componenten die kunnen bijdragen aan IDH en waarvan wordt verondersteld dat ze worden verlicht door HDF, zijn onder meer door dialyse geïnduceerde hypoxie en intradialytische extracellulaire blaasjesafgifte. Pathofysiologisch hangt IDH zowel af van een afname van het circulerende bloedvolume als van een verminderde respons op hypovolemie. Als gevolg hiervan zijn de veneuze terugstroom, het hartminuutvolume en de perifere vasculaire weerstand aangetast. Aangezien IDH wordt verminderd door HD met koel dialysaat (C-HD), kunnen thermische factoren een belangrijke rol spelen.

Disfunctie van de microcirculatie is een opvallend kenmerk van ZvH-patiënten. Aangezien IDH voorkomt in 20-30% van de sessies, kan elke verstoring van een toch al abnormale perfusie de structuur en functie van vitale organen, zoals de hersenen, het darmkanaal en het hart, verder aantasten. ZvH-geassocieerde cardiomyopathie, die wordt beschouwd als een model van repetitieve orgaanischemie-reperfusieschade, wordt bovenop de hartveranderingen gelegd die het gevolg zijn van de verschillende inflammatoire en metabole stoornissen van pre-dialyse nierziekte. Zoals gemeten door beeldvormende technieken en biomarkers, veroorzaakt de ZvH een daling van de hartperfusie en lokt het weefselbeschadiging uit. Hoewel cardiale MRI wordt beschouwd als de referentiemethode voor LV-kwantificering, kunnen intradialytische metingen alleen worden verkregen bij stabiele patiënten die veilig kunnen worden overgebracht naar de afdeling radiologie. Echocardiografie kan echter bij alle personen aan het bed worden uitgevoerd, ook bij patiënten die vatbaar zijn voor hypotensie. Vanwege zijn superioriteit ten opzichte van standaard echocardiografie, vooral met betrekking tot de diastolische (dys)functie, zal speckle tracking echocardiografie worden gebruikt in de huidige studie.

Zoals vermeld, is het effect op de overleving op lange termijn vooral prominent wanneer HV-HDF wordt toegepast. Theoretisch is HV-HDF ook de geprefereerde behandeling om door dialyse geïnduceerde IDH te omzeilen, en dus om de repetitieve intradialytische weefselbeschadiging te verlichten. Daarom zullen de volgende hypothesen getest worden:

1. intradialytische hemodynamische stabiliteit blijft beter behouden tijdens HV-HDF in vergelijking met standaard (S)-HD, C-HD en laag volume (LV)-HDF;
2. voornamelijk als gevolg van een betere intradialytische hemodynamische stabiliteit, is de ernst van orgaanletsel, vooral het hart, het minst duidelijk tijdens HV-HDF;
3. het mechanisme van een beter behouden intradialytische hemodynamische stabiliteit tijdens HV-HDF hangt af van de superieure thermische balans en/of bio-incompatibiliteit, klaring van MMW-stoffen of een combinatie van deze items.

Wereldwijd is (HV)HDF echter slechts beperkt beschikbaar. Aangezien intradialytische hemodynamische instabiliteit substantieel kan bijdragen aan de slechte klinische vooruitzichten van patiënten met terminale nierziekte (ESKD), kunnen deze personen baat hebben bij elke manoeuvre die het aantal en de ernst van intradialytische hypotensieve episodes minimaliseert. Daarom lijkt de vraag welke van de vergelijkende behandelingen [(S)-HD, C-HD en LV-HDF] de beste intradialytische hemodynamische stabiliteit heeft, ook relevant.