Effekt av dialyseteknikker på blodtrykk og hjertefunksjon under dialyse (HOLLANT)

Til tross for bruk av høypermeable dialysatorer, som kombinerer diffusiv med konvektiv clearance, er det kliniske resultatet for hemodialyse (HD)-pasienter fortsatt dårlig. I post-fortynning online hemodiafiltrering (betegnet lenger på som HDF) er diffusiv clearance lik HD, mens mengden av konvektiv transport er betydelig økt. Nylig er det publisert 4 randomiserte kontrollerte løyper som sammenlignet HD med HDF. Selv om resultatene fra de individuelle studiene var usikre, viste en fersk metaanalyse, ved bruk av individuelle pasientdata fra disse studiene, et overlegent resultat for pasienter behandlet med HDF. Den største dødelighetsreduksjonen ble oppnådd hos pasienter som fikk det høyeste konveksjonsvolumet (høyvolum HDF [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/sesjon): dødelighet av alle årsaker [22 % (95 % konfidensintervall [KI] 2- 38)], dødelighet av kardiovaskulær sykdom (CVD) [31 % (95 % KI 0-53)].

Det er imidlertid langt fra klart hvorfor (HV)HDF er forbundet med en forbedret overlevelse. Både langsiktige og kortsiktige effekter kan være involvert. Med hensyn til sistnevnte kan intra-dialytisk fjerning av uremiske retensjonsprodukter med middels molekylvekt (MMW) og en overlegen bio-inkompatibilitetsprofil (BI) spille en rolle. I tillegg kan behandling med HDF indusere mindre intradialytisk hypotensjon (IDH) og mindre vevsskade. Forbedret fjerning av MMW-stoffet FGF23 kan redusere den intra-dialytiske akuttfasereaksjonen (APR), som regnes som et hovedelement i HD-indusert BI. Andre nøkkelkomponenter som kan bidra til IDH og som antas å bli lindret av HDF, inkluderer dialyseindusert hypoksi og intra-dialytisk ekstracellulær vesikkelfrigjøring. Patofysiologisk avhenger IDH både av en nedgang i det sirkulerende blodvolumet og en svekket respons på hypovolemi. Som et resultat blir venøs retur, hjertevolum og perifer vaskulær motstand svekket. Siden IDH reduseres av HD med kjølig dialysat (C-HD), kan termiske faktorer spille en viktig rolle.

Mikrosirkulatorisk dysfunksjon er et fremtredende trekk ved HS-pasienter. Siden IDH forekommer i 20-30 % av øktene, kan enhver forstyrrelse av en allerede unormal perfusjon ytterligere forringe strukturen og funksjonen til vitale organer, som hjernen, tarmen og hjertet. HD-assosiert kardiomyopati, som regnes som en modell for repeterende organiskemi-reperfusjonsskade, er lagt over hjerteendringene som følge av de forskjellige inflammatoriske og metabolske forstyrrelsene av nyresykdom før dialyse. Målt ved hjelp av bildeteknikker og biomarkører, induserer HD et fall i hjerteperfusjon og fremkaller vevsskade. Mens hjerte-MR regnes som referansemetoden for kvantifisering av LV, kan intradialytiske målinger kun oppnås hos stabile pasienter som trygt kan overføres til radiologisk avdeling. Ekkokardiografi kan imidlertid utføres hos alle personer ved sengen, inkludert pasienter som er utsatt for hypotensjon. På grunn av sin overlegenhet over standard ekkokardiografi, spesielt med hensyn til diastolisk (dys) funksjon, vil flekksporing ekkokardiografi bli brukt i denne studien.

Som nevnt er effekten på langtidsoverlevelse spesielt fremtredende når HV-HDF brukes. Teoretisk sett er HV-HDF også den foretrukne behandlingen for å omgå dialyseindusert IDH, og dermed for å lindre den repeterende intra-dialytiske vevsskaden. Derfor vil følgende hypoteser bli testet:

1. intra-dialytisk hemodynamisk stabilitet er bedre bevart under HV-HDF sammenlignet med standard (S)-HD, C-HD og lavvolum (LV)-HDF;
2. hovedsakelig som et resultat av en bedre intra-dialytisk hemodynamisk stabilitet, er alvorlighetsgraden av organskade, spesielt hjertet, minst tydelig under HV-HDF;
3. mekanismen for en bedre bevart intra-dialytisk hemodynamisk stabilitet under HV-HDF avhenger av dens overlegne termiske balanse og/eller bio-inkompatibilitet, clearance av MMW-stoffer eller en kombinasjon av disse elementene.

På verdensbasis er imidlertid (HV)HDF bare begrenset tilgjengelig. Siden intradialytisk hemodynamisk ustabilitet kan bidra vesentlig til de dårlige kliniske utsiktene til pasienter med sluttstadium-nyresykdom (ESKD), kan disse personene dra nytte av hver manøver som minimerer antallet og alvorlighetsgraden av intradialytiske hypotensive episoder. Derfor synes spørsmålet om hvilken av komparatorbehandlingene [(S)-HD, C-HD og LV-HDF] som har best intradialytisk hemodynamisk stabilitet også relevant.