Влияние методов диализа на артериальное давление и сердечную функцию во время диализа (HOLLANT)

Несмотря на использование диализаторов с высокой проницаемостью, сочетающих диффузионный и конвективный клиренс, клинические результаты гемодиализа (ГД) у больных остаются неудовлетворительными. При постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации (далее ГДФ) диффузионный клиренс аналогичен ГД, а объем конвективного транспорта значительно увеличен. Недавно были опубликованы 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых сравнивали ГД и ГДФ. Хотя результаты отдельных исследований были неубедительны, недавний мета-анализ с использованием данных отдельных пациентов этих исследований показал лучшие результаты для пациентов, получавших ГДФ. Наибольшее снижение смертности было достигнуто у пациентов, получавших самый высокий объем конвекции (высокообъемная ГДФ [HV-HDF] >23 л/1,73 м2/сеанс): смертность от всех причин [22% (95% доверительный интервал [ДИ] 2- 38)], смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [31% (95% ДИ 0–53)].

Однако далеко не ясно, почему (HV)HDF связана с улучшением выживаемости. Могут быть задействованы как долгосрочные, так и краткосрочные эффекты. Что касается последнего, то интрадиализное удаление продуктов задержки уремии со средней молекулярной массой (MMW) и превосходный профиль бионесовместимости (BI) могут играть роль. Кроме того, лечение ГДФ может вызывать меньшую интрадиалитическую гипотензию (ИДГ) и меньшее повреждение тканей. Усиленное удаление вещества MMW FGF23 может уменьшить интрадиалитическую острую фазу реакции (ОФР), которая считается главным элементом индуцированного ГД BI. Другие ключевые компоненты, которые могут способствовать ИДГ и, как предполагается, облегчаются ГДФ, включают индуцированную диализом гипоксию и интрадиализное высвобождение внеклеточных везикул. Патофизиологически ИДГ зависит как от снижения объема циркулирующей крови, так и от нарушения реакции на гиповолемию. В результате нарушаются венозный возврат, сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Поскольку ИДГ снижается при ГД с холодным диализатом (Х-ГД), важную роль могут играть тепловые факторы.

Дисфункция микроциркуляторного русла является отличительной чертой больных ГБ. Поскольку ИДГ происходит в 20-30% сеансов, любое вмешательство в и без того аномальную перфузию может еще больше ухудшить структуру и функцию жизненно важных органов, таких как мозг, кишечник и сердце. Кардиомиопатия, связанная с БГ, которая считается моделью повторяющегося органного ишемически-реперфузионного повреждения, накладывается на кардиальные изменения, возникающие в результате различных воспалительных и метаболических нарушений додиализного заболевания почек. По данным методов визуализации и биомаркеров, HD вызывает снижение перфузии сердца и вызывает повреждение тканей. В то время как МРТ сердца считается эталонным методом количественной оценки ЛЖ, интрадиализные измерения могут быть получены только у стабильных пациентов, которых можно безопасно перевести в рентгенологическое отделение. Однако эхокардиографию можно проводить у постели больного всем пациентам, включая пациентов, склонных к гипотензии. Из-за своего превосходства над стандартной эхокардиографией, особенно в отношении диастолической (дис)функции, в настоящем исследовании будет использоваться эхокардиография с отслеживанием спеклов.

Как уже упоминалось, эффект на долгосрочную выживаемость особенно заметен при применении HV-HDF. Теоретически HV-HDF также является предпочтительным методом лечения, чтобы обойти индуцированную диализом IDH и, следовательно, облегчить повторяющееся интрадиализное повреждение тканей. Таким образом, будут проверены следующие гипотезы:

1. интрадиализная гемодинамическая стабильность лучше сохраняется при ГВ-ГДФ по сравнению со стандартной (С)-ГД, К-ГД и низкообъемной (ЛВ)-ГДФ;
2. в основном в результате лучшей интрадиализной гемодинамической стабильности тяжесть поражения органов, особенно сердца, наименее выражена при ГВ-ГДФ;
3. механизм лучшей сохранности интрадиализной гемодинамической стабильности при ГВ-ГДФ зависит от ее превосходного теплового баланса и/или бионесовместимости, клиренса веществ MMW или комбинации этих элементов.

Однако во всем мире (HV)HDF доступен только в ограниченном количестве. Поскольку интрадиализная гемодинамическая нестабильность может в значительной степени способствовать плохим клиническим перспективам пациентов с терминальной стадией болезни почек (ESKD), эти люди могут получить пользу от каждого маневра, который сводит к минимуму количество и тяжесть интрадиализных гипотензивных эпизодов. Таким образом, вопрос о том, какое из препаратов сравнения [(S)-HD, C-HD и LV-HDF] обладает наилучшей интрадиализной гемодинамической стабильностью, также представляется актуальным.