Efeito das Técnicas de Diálise na Pressão Arterial e na Função Cardíaca Durante a Diálise (HOLLANT)

Apesar do uso de dialisadores de alta permeabilidade, que combinam depuração difusiva com convectiva, o resultado clínico dos pacientes em hemodiálise (HD) permanece ruim. Na hemodiafiltração on-line pós-diluição (denotada mais adiante como HDF), a depuração difusa é semelhante à HD, enquanto a quantidade de transporte convectivo é consideravelmente aumentada. Recentemente, foram publicados 4 ensaios randomizados controlados que compararam HD com HDF. Embora os resultados dos estudos individuais tenham sido inconclusivos, uma meta-análise recente, usando dados de pacientes individuais desses estudos, mostrou um resultado superior para pacientes tratados com HDF. A maior redução de mortalidade foi obtida em pacientes que receberam o maior volume de convecção (HDF de alto volume [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/sessão): mortalidade por todas as causas [22% (intervalo de confiança de 95% [IC] 2- 38)], mortalidade por doença cardiovascular (DCV) [31% (IC 95% 0-53)].

Está longe de ser claro, no entanto, por que (HV)HDF está associado a uma sobrevida melhorada. Ambos os efeitos de longo prazo e de curto prazo podem estar envolvidos. Com relação a este último, a remoção intradialítica de produtos de retenção urêmica de peso molecular médio (MMW) e um perfil superior de bioincompatibilidade (BI) podem desempenhar um papel. Além disso, o tratamento com HDF pode induzir menos hipotensão intradialítica (IDH) e menos lesão tecidual. A remoção aprimorada da substância MMW FGF23 pode reduzir a reação de fase aguda intradialítica (APR), que é considerada o principal elemento da IB induzida por HD. Outros componentes-chave que podem contribuir para a IDH e devem ser aliviados pela HDF incluem hipóxia induzida por diálise e liberação de vesículas extracelulares intradialíticas. Fisiopatologicamente, o IDH depende tanto de um declínio no volume sanguíneo circulante quanto de uma resposta prejudicada à hipovolemia. Como resultado, o retorno venoso, o débito cardíaco e a resistência vascular periférica são prejudicados. Como o IDH é reduzido pela HD com dialisato frio (C-HD), os fatores térmicos podem desempenhar um papel importante.

A disfunção microcirculatória é uma característica proeminente dos pacientes em HD. Como o IDH ocorre em 20-30% das sessões, qualquer interferência em uma perfusão já anormal pode deteriorar ainda mais a estrutura e a função de órgãos vitais, como cérebro, intestino e coração. A cardiomiopatia associada à HD, que é considerada um modelo de lesão repetitiva de isquemia-reperfusão de órgãos, sobrepõe-se às alterações cardíacas resultantes dos vários distúrbios inflamatórios e metabólicos da doença renal pré-diálise. Conforme medido por técnicas de imagem e biomarcadores, HD induz uma queda na perfusão cardíaca e provoca lesão tecidual. Enquanto a ressonância magnética cardíaca é considerada o método de referência para a quantificação do VE, as medições intradialíticas só podem ser obtidas em pacientes estáveis ​​que podem ser transferidos com segurança para o departamento de radiologia. A ecocardiografia, no entanto, pode ser realizada em todos os indivíduos à beira do leito, incluindo pacientes propensos a hipotensão. Devido à sua superioridade sobre a ecocardiografia padrão, especialmente no que diz respeito à (dis)função diastólica, a ecocardiografia speckle tracking será utilizada no presente estudo.

Conforme mencionado, o efeito na sobrevida a longo prazo é especialmente proeminente quando HV-HDF é aplicado. Teoricamente, HV-HDF também é o tratamento preferido para contornar a IDH induzida por diálise e, portanto, para aliviar o dano tecidual intradialítico repetitivo. Assim, serão testadas as seguintes hipóteses:

1. a estabilidade hemodinâmica intradialítica é melhor preservada durante HV-HDF em comparação com padrão (S)-HD, C-HD e baixo volume (LV)-HDF;
2. principalmente como resultado de uma melhor estabilidade hemodinâmica intradialítica, a gravidade da lesão de órgãos, especialmente do coração, é menos evidente durante HV-HDF;
3. o mecanismo de uma estabilidade hemodinâmica intradialítica melhor preservada durante HV-HDF depende de seu equilíbrio térmico superior e/ou bioincompatibilidade, depuração de substâncias MMW ou uma combinação desses itens.

Em todo o mundo, no entanto, (HV)HDF está disponível apenas de forma limitada. Uma vez que a instabilidade hemodinâmica intradialítica pode contribuir substancialmente para as perspectivas clínicas ruins de pacientes com doença renal em estágio terminal (ESKD), esses indivíduos podem se beneficiar de cada manobra que minimiza o número e a gravidade dos episódios hipotensivos intradialíticos. Portanto, a questão de qual dos tratamentos comparadores [(S)-HD, C-HD e LV-HDF] tem a melhor estabilidade hemodinâmica intradialítica também parece relevante.