A dialízis technikák hatása a vérnyomásra és a szívműködésre a dialízis során (HOLLANT)

A nagy áteresztőképességű dializátorok alkalmazása ellenére, amelyek a diffúziót konvektív clearance-szel kombinálják, a hemodializált (HD) betegek klinikai kimenetele továbbra is rossz. A hígítás utáni online hemodiafiltrációban (a továbbiakban HDF) a diffúziós clearance hasonló a HD-hez, miközben a konvektív transzport mértéke jelentősen megnő. A közelmúltban 4 randomizált, ellenőrzött nyomvonalat tettek közzé, amelyek összehasonlították a HD-t a HDF-fel. Bár az egyes vizsgálatok eredményei nem voltak meggyőzőek, egy közelmúltban végzett metaanalízis, amely e vizsgálatok egyéni betegek adatait használta, jobb eredményt mutatott a HDF-el kezelt betegek esetében. A legnagyobb mortalitáscsökkenést a legnagyobb konvekciós térfogatot (nagy volumenű HDF [HV-HDF] >23 l/1,73 m2/munkamenet) kapó betegeknél érték el: minden okból bekövetkező mortalitás [22% (95%-os konfidencia intervallum [CI] 2- 38)], a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) mortalitása [31% (95% CI 0-53)].

Korántsem világos azonban, hogy a (HV)HDF miért társul a jobb túléléshez. Hosszú és rövid távú hatások egyaránt előfordulhatnak. Ez utóbbi tekintetében a közepes molekulatömegű (MMW) urémiás retenciós termékek intradialitikus eltávolítása és a kiváló bio-inkompatibilitási (BI) profil játszhat szerepet. Ezenkívül a HDF-kezelés kevesebb intradialitikus hipotenziót (IDH) és kevesebb szövetkárosodást okozhat. Az FGF23 MMW-anyag fokozott eltávolítása csökkentheti az intradialitikus akut fázisú reakciót (APR), amelyet a HD-indukált BI fő elemének tekintenek. Egyéb kulcsfontosságú komponensek, amelyek hozzájárulhatnak az IDH kialakulásához, és amelyeket a HDF enyhíthet, a dialízis által kiváltott hipoxia és az intradialitikus extracelluláris vezikulák felszabadulása. Kórélettani szempontból az IDH a keringő vértérfogat csökkenésétől és a hypovolaemiára adott károsodott választól is függ. Ennek eredményeként a vénás visszatérés, a perctérfogat és a perifériás érellenállás károsodik. Mivel az IDH-t a HD csökkenti hideg dializátummal (C-HD), a termikus tényezők fontos szerepet játszhatnak.

A mikrocirkulációs diszfunkció a HD-betegek kiemelkedő jellemzője. Mivel az IDH az ülések 20-30%-ában fordul elő, az amúgy is rendellenes perfúzióval való bármilyen interferencia tovább ronthatja a létfontosságú szervek, például az agy, a bél és a szív szerkezetét és működését. A HD-vel összefüggő kardiomiopátia, amelyet az ismétlődő szervi ischaemia-reperfúziós károsodás modelljének tekintenek, a dialízis előtti vesebetegség különböző gyulladásos és metabolikus elváltozásaiból eredő szívelváltozásokra épül. Képalkotó technikákkal és biomarkerekkel mérve a HD a szívperfúzió csökkenését idézi elő, és szövetkárosodást okoz. Míg a szív MRI-t tekintik az LV kvantifikálásának referenciamódszerének, intradialitikus mérések csak stabil betegeknél végezhetők el, akik biztonságosan átvihetők a radiológiai osztályra. Az echokardiográfiát azonban minden betegnél el lehet végezni az ágy mellett, beleértve a hipotenzióra hajlamos betegeket is. A standard echokardiográfiával szembeni előnye miatt, különösen a diasztolés (disz)funkció tekintetében, jelen tanulmányban foltkövető echokardiográfiát alkalmazunk.

Mint említettük, a hosszú távú túlélésre gyakorolt ​​hatás különösen szembetűnő, ha HV-HDF-et alkalmaznak. Elméletileg a HV-HDF az előnyben részesített kezelés a dialízis által kiváltott IDH megkerülésére, és ezáltal az ismétlődő intradialitikus szövetkárosodás enyhítésére. Ezért a következő hipotéziseket teszteljük:

1. Az intradialitikus hemodinamikai stabilitás jobban megőrződik HV-HDF alatt, mint a standard (S)-HD, C-HD és alacsony térfogatú (LV)-HDF;
2. főként a jobb intradialitikus hemodinamikai stabilitás eredményeként a szervi sérülések, különösen a szív sérülésének súlyossága a HV-HDF során a legkevésbé nyilvánvaló;
3. a HV-HDF alatt jobban megőrzött intradialitikus hemodinamikai stabilitás mechanizmusa a kiváló hőegyensúlytól és/vagy bio-inkompatibilitástól, az MMW anyagok kiürülésétől vagy ezek kombinációjától függ.

A (HV)HDF azonban világszerte csak korlátozottan áll rendelkezésre. Mivel az intradialitikus hemodinamikai instabilitás jelentősen hozzájárulhat a végstádiumú vesebetegségben (ESKD) szenvedő betegek rossz klinikai kilátásaihoz, ezeknek az egyéneknek minden olyan manőver előnyös lehet, amely minimalizálja az intradialitikus hipotenzív epizódok számát és súlyosságát. Ezért az a kérdés is relevánsnak tűnik, hogy az összehasonlító kezelések [(S)-HD, C-HD és LV-HDF] közül melyik rendelkezik a legjobb intradialitikus hemodinamikai stabilitással.