Efecto de las técnicas de diálisis sobre la presión arterial y la función cardíaca durante la diálisis (HOLLANT)

A pesar del uso de dializadores de alta permeabilidad, que combinan la eliminación difusiva con la convectiva, el resultado clínico de los pacientes en hemodiálisis (HD) sigue siendo deficiente. En la hemodiafiltración en línea posterior a la dilución (denominada más adelante como HDF), el aclaramiento difusivo es similar a la HD, mientras que la cantidad de transporte convectivo aumenta considerablemente. Recientemente, se han publicado 4 ensayos controlados aleatorios que compararon HD con HDF. Aunque los resultados de los estudios individuales no fueron concluyentes, un metanálisis reciente, que utilizó datos de pacientes individuales de estos estudios, mostró un resultado superior para los pacientes tratados con HDF. La mayor reducción de mortalidad se obtuvo en pacientes que recibieron el mayor volumen de convección (HDF de alto volumen [HV-HDF] >23 L/1,73 m2/sesión): mortalidad por todas las causas [22 % (95 % intervalo de confianza [IC] 2- 38)], mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) [31 % (95 % IC 0-53)].

No está nada claro, sin embargo, por qué (HV) HDF se asocia con una mejor supervivencia. Pueden estar implicados efectos tanto a largo como a corto plazo. Con respecto a esto último, la eliminación intradiálisis de los productos de retención urémica de peso molecular medio (MMW) y un perfil superior de bioincompatibilidad (BI) pueden desempeñar un papel. Además, el tratamiento con HDF puede inducir menos hipotensión intradiálisis (IDH) y menos daño tisular. La eliminación mejorada de la sustancia MMW FGF23 puede reducir la reacción de fase aguda intradiálisis (APR), que se considera un elemento principal de la BI inducida por HD. Otros componentes clave que pueden contribuir a la HID y que se supone que se alivian con la HDF incluyen la hipoxia inducida por diálisis y la liberación de vesículas extracelulares intradiálisis. Desde el punto de vista fisiopatológico, la IDH depende tanto de una disminución del volumen de sangre circulante como de una respuesta alterada a la hipovolemia. Como resultado, se alteran el retorno venoso, el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. Dado que la IDH se reduce con la HD con dializado frío (C-HD), los factores térmicos pueden desempeñar un papel importante.

La disfunción microcirculatoria es una característica destacada de los pacientes con HD. Dado que la IDH ocurre en el 20-30 % de las sesiones, cualquier interferencia con una perfusión ya anormal puede deteriorar aún más la estructura y función de órganos vitales, como el cerebro, el intestino y el corazón. La miocardiopatía asociada a la EH, que se considera un modelo de lesión por isquemia-reperfusión repetitiva de órganos, se superpone a los cambios cardíacos que resultan de los diversos trastornos inflamatorios y metabólicos de la enfermedad renal previa a la diálisis. Según lo medido por técnicas de imagen y biomarcadores, la HD induce una caída en la perfusión cardíaca y provoca lesiones tisulares. Si bien la resonancia magnética cardíaca se considera el método de referencia para la cuantificación del VI, las mediciones intradiálisis solo se pueden obtener en pacientes estables que se pueden transferir de manera segura al departamento de radiología. Sin embargo, la ecocardiografía se puede realizar en todas las personas al lado de la cama, incluidos los pacientes propensos a la hipotensión. Debido a su superioridad sobre la ecocardiografía estándar, especialmente con respecto a la (dis)función diastólica, en el presente estudio se utilizará la ecocardiografía de seguimiento de manchas.

Como se mencionó, el efecto sobre la supervivencia a largo plazo es especialmente destacado cuando se aplica HV-HDF. Teóricamente, HV-HDF también es el tratamiento preferido para eludir la IDH inducida por diálisis y, por lo tanto, para aliviar el daño tisular intradiálisis repetitivo. Por lo tanto, se probarán las siguientes hipótesis:

1. la estabilidad hemodinámica intradiálisis se conserva mejor durante la HDF-HV en comparación con la (S)-HD estándar, la C-HD y la (LV)-HDF de bajo volumen;
2. principalmente como resultado de una mejor estabilidad hemodinámica intradiálisis, la gravedad de la lesión de órganos, especialmente el corazón, es menos evidente durante la HDF-VH;
3. el mecanismo de una estabilidad hemodinámica intradiálisis mejor preservada durante la HDF-VH depende de su balance térmico superior y/o bioincompatibilidad, eliminación de sustancias MMW o una combinación de estos elementos.

Sin embargo, en todo el mundo, (HV) HDF solo está disponible de forma limitada. Dado que la inestabilidad hemodinámica intradiálisis puede contribuir sustancialmente a las malas perspectivas clínicas de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESKD), estos individuos pueden beneficiarse de cada maniobra que minimice el número y la gravedad de los episodios de hipotensión intradiálisis. Por lo tanto, la cuestión de cuál de los tratamientos de comparación [(S)-HD, C-HD y LV-HDF] tiene la mejor estabilidad hemodinámica intradiálisis también parece relevante.