Dialyysitekniikoiden vaikutus verenpaineeseen ja sydämen toimintaan dialyysin aikana (HOLLANT)

Huolimatta erittäin läpäisevien dialyysilaitteiden käytöstä, joissa diffuusio ja konvektiivinen puhdistuma yhdistyvät, hemodialyysipotilaiden (HD) kliininen tulos on edelleen heikko. Laimentamisen jälkeisessä online-hemodiafiltraatiossa (merkitty jäljempänä HDF:ksi) diffuusiopuhdistuma on samanlainen kuin HD, kun taas konvektiivisen kuljetuksen määrä lisääntyy huomattavasti. Äskettäin on julkaistu 4 satunnaistettua kontrolloitua polkua, joissa verrattiin HD:tä HDF:ään. Vaikka yksittäisten tutkimusten tulokset eivät olleet vakuuttavia, äskettäin tehty meta-analyysi, jossa käytettiin näiden tutkimusten yksittäisiä potilastietoja, osoitti paremman tuloksen HDF:llä hoidetuilla potilailla. Suurin kuolleisuus väheni potilailla, jotka saivat suurimman konvektiotilavuuden (suuri volyymi HDF [HV-HDF] >23 l/1,73 m2/istunto): kaikista syistä johtuva kuolleisuus [22 % (95 % luottamusväli [CI] 2- 38)], sydän- ja verisuonisairauksien (CVD) kuolleisuus [31 % (95 % CI 0-53)].

On kuitenkin kaikkea muuta kuin selvää, miksi (HV)HDF liittyy parantuneeseen selviytymiseen. Sekä pitkäaikaisia ​​että lyhytaikaisia ​​vaikutuksia voi esiintyä. Mitä tulee jälkimmäiseen, keskimolekyylipainoisten (MMW) ureemisten retentiotuotteiden intradialyyttisellä poistamisella ja ylivoimaisella bio-inkompatibiliteettiprofiililla (BI) voi olla merkitystä. Lisäksi HDF-hoito voi aiheuttaa vähemmän intradialyyttistä hypotensiota (IDH) ja vähemmän kudosvaurioita. MMW-aineen FGF23:n tehostettu poistaminen voi vähentää intradialyyttistä akuuttifaasireaktiota (APR), jota pidetään HD:n aiheuttaman BI:n päätekijänä. Muita avainkomponentteja, jotka voivat edistää IDH:ta ja joita HDF:n oletetaan lievittävän, ovat dialyysin aiheuttama hypoksia ja intradialyyttinen solunulkoinen rakkuloiden vapautuminen. Patofysiologisesti IDH riippuu sekä kiertävän veren tilavuuden vähenemisestä että heikentyneestä vasteesta hypovolemiaan. Tämän seurauksena laskimoiden paluu, sydämen minuuttitilavuus ja perifeerinen verisuonivastus heikkenevät. Koska HD vähentää IDH:ta viileällä dialysaatilla (C-HD), lämpötekijöillä voi olla tärkeä rooli.

Mikroverenkiertohäiriöt ovat HD-potilaiden näkyvä piirre. Koska IDH:ta esiintyy 20-30 %:lla istunnoista, mikä tahansa häiriö jo epänormaaliin verenkiertoon voi edelleen heikentää elintärkeiden elinten, kuten aivojen, suoliston ja sydämen, rakennetta ja toimintaa. HD:hen liittyvä kardiomyopatia, jota pidetään mallina toistuvasta elinten iskemia-reperfuusiovauriosta, on päällekkäin sydänmuutoksilla, jotka johtuvat dialyysiä edeltävän munuaissairauden erilaisista tulehduksellisista ja metabolisista häiriöistä. Kuvaustekniikoilla ja biomarkkereilla mitattuna HD indusoi sydämen perfuusion laskua ja aiheuttaa kudosvaurioita. Vaikka sydämen MRI:tä pidetään LV-kvantifioinnin vertailumenetelmänä, intradialyyttisiä mittauksia voidaan saada vain vakailla potilailla, jotka voidaan siirtää turvallisesti radiologian osastolle. Kaikukardiografia voidaan kuitenkin tehdä kaikille sängyn vieressä oleville henkilöille, mukaan lukien hypotensiolle alttiit potilaat. Tässä tutkimuksessa käytetään täpliä jäljittävää kaikukardiografiaa, koska se on parempi kuin tavallinen kaikukardiografia, erityisesti mitä tulee diastoliseen (dys)toimintaan.

Kuten mainittiin, vaikutus pitkän aikavälin eloonjäämiseen on erityisen näkyvä, kun käytetään HV-HDF:ää. Teoreettisesti HV-HDF on myös edullinen hoitomuoto dialyysin aiheuttaman IDH:n kiertämiseksi ja siten toistuvien intradialyyttisten kudosvaurioiden lievittämiseksi. Siksi seuraavat hypoteesit testataan:

1. intradialyyttinen hemodynaaminen stabiilius säilyy paremmin HV-HDF:n aikana verrattuna standardiin (S)-HD, C-HD ja matalan tilavuuden (LV)-HDF;
2. pääasiassa paremman intradialyyttisen hemodynaamisen stabiiliuden seurauksena elinvaurion, erityisesti sydämen, vakavuus on vähiten havaittavissa HV-HDF:n aikana;
3. paremmin säilyneen intradialyyttisen hemodynaamisen stabiilisuuden mekanismi HV-HDF:n aikana riippuu sen erinomaisesta lämpötasapainosta ja/tai biologisesta yhteensopimattomuudesta, MMW-aineiden puhdistumisesta tai näiden yhdistelmästä.

Maailmanlaajuisesti (HV)HDF on kuitenkin saatavilla vain rajoitetusti. Koska intradialyyttinen hemodynaaminen epävakaus voi vaikuttaa olennaisesti loppuvaiheen munuaissairauden (ESKD) potilaiden huonoihin kliinisiin näkymiin, nämä henkilöt voivat hyötyä jokaisesta toimenpiteestä, joka minimoi intradialyyttisten hypotensiivisten jaksojen määrän ja vakavuuden. Siksi myös kysymys, millä vertailuhoidoista [(S)-HD, C-HD ja LV-HDF] on paras intradialyyttinen hemodynaaminen stabiilisuus, vaikuttaa merkitykselliseltä.