Wpływ technik dializy na ciśnienie krwi i czynność serca podczas dializy (HOLLANT)

Pomimo stosowania dializatorów o wysokiej przepuszczalności, które łączą klirens dyfuzyjny z konwekcyjnym, wyniki kliniczne pacjentów hemodializowanych (HD) pozostają złe. W postdylucyjnej hemodiafiltracji on-line (oznaczonej dalej jako HDF) klirens dyfuzyjny jest podobny do HD, podczas gdy ilość transportu konwekcyjnego jest znacznie zwiększona. Ostatnio opublikowano 4 randomizowane, kontrolowane szlaki, w których porównano HD z HDF. Chociaż wyniki poszczególnych badań były niejednoznaczne, ostatnia metaanaliza, wykorzystująca dane poszczególnych pacjentów z tych badań, wykazała lepsze wyniki u pacjentów leczonych HDF. Największą redukcję śmiertelności uzyskano u pacjentów otrzymujących największą objętość konwekcyjną (HDF o dużej objętości [HV-HDF] >23 l/1,73 m2/sesję): śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny [22% (95% przedział ufności [CI] 2- 38)], śmiertelność z powodu chorób układu krążenia (CVD) [31% (95% CI 0-53)].

Nie jest jednak jasne, dlaczego (HV)HDF wiąże się z poprawą przeżycia. W grę mogą wchodzić zarówno skutki długoterminowe, jak i krótkoterminowe. W odniesieniu do tego ostatniego pewną rolę może odgrywać śróddialityczne usuwanie produktów retencji mocznicy o średniej masie cząsteczkowej (MMW) i lepszy profil bioniezgodności (BI). Ponadto leczenie HDF może wywoływać mniejsze niedociśnienie śróddializacyjne (IDH) i mniejsze uszkodzenie tkanek. Zwiększone usuwanie substancji MMW FGF23 może zmniejszyć śróddializacyjną reakcję ostrej fazy (APR), która jest uważana za główny element BI wywołanego przez HD. Inne kluczowe elementy, które mogą przyczyniać się do IDH i które mają być łagodzone przez HDF, obejmują niedotlenienie wywołane dializą i śróddialityczne uwalnianie pęcherzyków zewnątrzkomórkowych. Patofizjologicznie IDH zależy zarówno od zmniejszenia objętości krwi krążącej, jak i upośledzonej odpowiedzi na hipowolemię. W rezultacie upośledzony jest powrót żylny, pojemność minutowa serca i obwodowy opór naczyniowy. Ponieważ IDH jest redukowane przez HD z zimnym dializatem (C-HD), czynniki termiczne mogą odgrywać ważną rolę.

Dysfunkcja mikrokrążenia jest charakterystyczną cechą pacjentów z HD. Ponieważ IDH występuje w 20-30% sesji, jakakolwiek ingerencja w już nieprawidłową perfuzję może dodatkowo pogorszyć strukturę i funkcję ważnych narządów, takich jak mózg, jelita i serce. Kardiomiopatia związana z HD, która jest uważana za model powtarzalnego uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego narządów, nakłada się na zmiany sercowe wynikające z różnych zaburzeń zapalnych i metabolicznych choroby nerek przed dializą. Jak zmierzono za pomocą technik obrazowania i biomarkerów, HD powoduje spadek perfuzji serca i powoduje uszkodzenie tkanek. Podczas gdy rezonans magnetyczny serca jest uważany za referencyjną metodę oceny ilościowej LV, pomiary śróddializacyjne można wykonać tylko u stabilnych pacjentów, których można bezpiecznie przenieść na oddział radiologii. Echokardiografię można jednak wykonać u wszystkich osób przy łóżku, w tym u pacjentów ze skłonnością do niedociśnienia. Ze względu na swoją przewagę nad standardową echokardiografią, zwłaszcza w odniesieniu do funkcji rozkurczowej (dys), echokardiografia śledząca plamki zostanie wykorzystana w niniejszym badaniu.

Jak wspomniano, wpływ na długoterminowe przeżycie jest szczególnie widoczny, gdy stosuje się HV-HDF. Teoretycznie HV-HDF jest również preferowanym sposobem leczenia w celu obejścia IDH wywołanej dializą, a zatem w celu złagodzenia powtarzających się uszkodzeń tkanki w trakcie dializy. W związku z tym weryfikowane będą następujące hipotezy:

1. śróddializacyjna stabilność hemodynamiczna jest lepiej zachowana podczas HV-HDF w porównaniu ze standardowym (S)-HD, C-HD i małą objętością (LV)-HDF;
2. głównie w wyniku lepszej stabilności hemodynamicznej śróddializacyjnej ciężkość uszkodzenia narządu, zwłaszcza serca, jest najmniej widoczna podczas HV-HDF;
3. mechanizm lepiej zachowanej śróddialitycznej stabilności hemodynamicznej podczas HV-HDF zależy od jego lepszej równowagi termicznej i/lub bioniezgodności, klirensu substancji MMW lub kombinacji tych elementów.

Jednak na całym świecie (HV)HDF jest dostępny tylko w ograniczonym zakresie. Ponieważ śróddializacyjna niestabilność hemodynamiczna może w znacznym stopniu przyczynić się do złych perspektyw klinicznych pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (ESKD), osoby te mogą odnieść korzyści z każdego manewru, który minimalizuje liczbę i nasilenie epizodów hipotensji śróddializacyjnej. W związku z tym istotne wydaje się również pytanie, która z terapii porównawczych [(S)-HD, C-HD i LV-HDF] ma najlepszą śróddializacyjną stabilność hemodynamiczną.