Eus-giuded galldränage med Ec-lams vs ERCP som en primär intervention för endoskopisk behandling av patinetter med distal maligna gallvägsobstruktion (EUS-BD)

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är guldstandarden för behandling av gulsot hos patienter med distala malign gallvägsobstruktion. Kirurgiskt förändrad anatomi (d.v.s. Whipple-intervention, Roux-en-Y gastric bypass, Billroth II-operation), periampullära divertikler, obstruktion av gastriskt utlopp och malign obstruktion av lumen bestämmer misslyckandet av proceduren hos cirka 5-10 % av fall som kräver alternativa metoder för dekompression. Perkutan transhepatisk biliär dränage (PTBD) och kirurgisk bypass är väletablerade alternativ hos dessa patienter, men associerade med ökad sjuklighet, längre sjukhusvistelse och högre kostnader.

EUS guidad biliär dränering (EUS-BD) genom en transduodenal access är ett alternativ i fall av misslyckad eller omöjlig ERCP. EUS-BD har utvecklats avsevärt tack vare utvecklingen av dedikerade enheter såsom lumen apposing metal stents (LAMS), speciellt designade för endoskopiska ultraljudsprocedurer. LAMS består av flätad nitinol som är helt täckt med silikon för att förhindra vävnadsinväxt, med breda flänsar i båda ändar för att ge förankring.

Nyligen har LAMS införlivats i ett tillförselsystem med en elektrocautery monterad på spetsen (Hot Axios; Boston Scientific Corp.), vilket gör att enheten kan användas direkt för att penetrera målstrukturen utan att behöva använda en 19G-nål, en styrtråd och en cystotom för tidigare dilatation. Detta har beskrivits för dränering av peri-pankreatiska vätskesamlingar, vanlig gallgång (CBD), gallblåsa och för att skapa gastro-jejuno anastomos. Galldräneringsproceduren som utförs med Hot Axios-systemet är en snabb procedur i ett steg som undviker behovet av tillbehörsbyte och därmed potentiellt minskar risken för komplikationer.

Proceduren har beskrivits som säker och effektiv med en teknisk framgång på 98,2 %, klinisk framgång på 96,4 % och låg frekvens av komplikationer 7 % (bestående av duodenala perforationer, blödningar och övergående kolangit).

Patienter med distala malign gallvägsobstruktion har en högre risk för ERCP-svikt, relaterat till svårigheten med gallgångskanylering eller tillgång till den andra duodenala delen på grund av förekomsten av en stenos. Detta tillstånd kan innebära ett behov av mer avancerade kanyleringstekniker (såsom förklippning, Double Guide Wire DGW-teknik, pankreas-septotomi) med åtföljande högre risk att utveckla post ERCP-pankreatit (PEP). Till skillnad från ERCP är att nå papillen inte en förutsättning för en framgångsrik EUS-BD. Dessutom, eftersom papillen inte är kanylerad och pankreaskanalen inte nås, förväntas detta resultera i en minimal risk för post-procedural pankreatit (ca 0,50%).

Utredarna antar att hos patienter med distal malign gallvägsobstruktion har EUS-styrd galldränage som första stegsmetod en lägre risk för post-procedural pankreatit jämfört med standard ERCP. Utredarna föreslår att utföra en randomiserad kontrollerad studie för att testa denna hypotes.