Drenaggio biliare Eus-giuded con Ec-lams vs ERCP come intervento primario per il trattamento endoscopico di patine con ostruzione biliare maligna distale (EUS-BD)

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il gold standard per la gestione dell'ittero nei pazienti con ostruzione biliare distale maligna. Tuttavia, l'anatomia chirurgicamente alterata (es. intervento di Whipple, bypass gastrico secondo Roux-en-Y, intervento di Billroth II), diverticoli periampollari, ostruzione dello sbocco gastrico e ostruzione maligna del lume determinano il fallimento della procedura in circa il 5-10% dei casi. casi, che richiedono metodi alternativi di decompressione. Il drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) e il bypass chirurgico sono alternative ben consolidate in questi pazienti, ma associate a maggiore morbilità, maggiore durata della degenza ospedaliera e costi più elevati.

Il drenaggio biliare guidato EUS (EUS-BD) attraverso un accesso transduodenale è un'alternativa nei casi di ERCP fallita o irrealizzabile. EUS-BD si è notevolmente evoluto grazie allo sviluppo di dispositivi dedicati come gli stent metallici di appoggio del lume (LAMS), specificamente progettati per le procedure ecografiche endoscopiche. I LAMS sono costituiti da nitinol intrecciato completamente ricoperto di silicone per impedire la crescita dei tessuti, con ampie flange su entrambe le estremità per fornire l'ancoraggio.

Recentemente, i LAMS sono stati incorporati in un sistema di erogazione con un elettrocauterizzatore montato sulla punta (Hot Axios; Boston Scientific Corp.), che consente di utilizzare il dispositivo direttamente per penetrare nella struttura bersaglio senza la necessità di utilizzare un ago 19G, un filo guida e un cistotomo per la dilatazione preventiva. Questo è stato descritto per il drenaggio delle raccolte fluide peri-pancreatiche, del dotto biliare comune (CBD), della cistifellea e per la creazione di anastomosi gastro-digiuno. La procedura di drenaggio biliare eseguita con il sistema Hot Axios è una procedura rapida in un'unica fase che evita la necessità di sostituzione degli accessori e quindi riduce potenzialmente il rischio di complicanze.

La procedura è stata descritta come sicura ed efficace con un successo tecnico del 98,2%, un successo clinico del 96,4% e un basso tasso di complicanze del 7% (composto da perforazioni duodenali, sanguinamento e colangite transitoria).

I pazienti con ostruzione biliare maligna distale hanno un rischio più elevato di insufficienza ERCP, correlato alla difficoltà di cannulazione del dotto biliare o di accesso alla seconda porzione duodenale a causa della presenza di una stenosi. Questa condizione potrebbe implicare la necessità di tecniche di incannulamento più avanzate (come pre-taglio, tecnica DGW con doppio filo guida, settotomia pancreatica) con conseguente maggior rischio di sviluppare pancreatite post ERCP (PEP). A differenza di ERCP, il raggiungimento della papilla non è un requisito per un EUS-BD di successo. Inoltre, poiché la papilla non è cannulata e non si accede al dotto pancreatico, si prevede che ciò comporti un rischio minimo di pancreatite post-procedurale (circa lo 0,50%).

I ricercatori ipotizzano che, nei pazienti con ostruzione biliare maligna distale, il drenaggio biliare guidato da EUS come primo approccio abbia un minor rischio di pancreatite post-procedurale rispetto all'ERCP standard. Gli investigatori propongono di eseguire uno studio controllato randomizzato per verificare questa ipotesi.