Eus-gitt biliær drenering med Ec-lams vs ERCP som en primær intervensjon for endoskopisk behandling av patinetter med distal malign galleobstruksjon (EUS-BD)

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er gullstandarden for behandling av gulsott hos pasienter med distal malign biliær obstruksjon. Imidlertid bestemmer kirurgisk endret anatomi (dvs. Whipple-intervensjon, Roux-en-Y gastrisk bypass, Billroth II-kirurgi), periampullære divertikler, gastrisk utløpsobstruksjon og ondartet obstruksjon av lumen feilen i prosedyren hos ca. 5-10 % av tilfeller som krever alternative metoder for dekompresjon. Perkutan transhepatisk biliær drenasje (PTBD) og kirurgisk bypass er veletablerte alternativer hos disse pasientene, men assosiert med økt sykelighet, lengre sykehusopphold og høyere kostnader.

EUS guidet biliær drenering (EUS-BD) gjennom en transduodenal tilgang er et alternativ i tilfeller av mislykket eller umulig ERCP. EUS-BD har utviklet seg betraktelig takket være utviklingen av dedikerte enheter som lumen apposing metal stents (LAMS), spesielt utviklet for endoskopiske ultralydprosedyrer. LAMS består av flettet nitinol som er fullstendig dekket med silikon for å forhindre innvekst av vev, med brede flenser i begge ender for å gi forankring.

Nylig har LAMS blitt integrert i et leveringssystem med et elektrokauteri montert på spissen (Hot Axios; Boston Scientific Corp.), som gjør at enheten kan brukes direkte til å penetrere målstrukturen uten å måtte bruke en 19G-nål, en guidewire og en cystotom for tidligere utvidelse. Dette er beskrevet for drenering av peri-pankreatisk væskeansamlinger, felles gallegang (CBD), galleblæren og for dannelse av gastro-jejuno anastomose. Galledrenasjeprosedyren utført med Hot Axios-systemet er en rask, ett-trinns prosedyre som unngår nødvendig utskifting av tilbehør og dermed potensielt reduserer risikoen for komplikasjoner.

Prosedyren har blitt beskrevet som sikker og effektiv med en teknisk suksess på 98,2 %, klinisk suksess på 96,4 %, og lav komplikasjonsfrekvens på 7 % (bestående av duodenale perforasjoner, blødninger og forbigående kolangitt).

Pasienter med distal ondartet biliær obstruksjon har en høyere risiko for ERCP-svikt, relatert til vanskeligheten med gallekanalkanylering eller tilgang til den andre duodenale delen på grunn av tilstedeværelsen av en stenose. Denne tilstanden kan innebære behovet for mer avanserte kanyleringsteknikker (som pre-cut, Double Guide Wire DGW-teknikk, pankreas-septotomi) med påfølgende høyere risiko for å utvikle post ERCP pankreatitt (PEP). I motsetning til ERCP, er det å nå papillen ikke en forutsetning for en vellykket EUS-BD. Siden papillen ikke er kanylert og bukspyttkjertelkanalen ikke er tilgjengelig, forventes dette å resultere i en minimal risiko for post-prosedyre pankreatitt (omtrent 0,50 %).

Etterforskerne antar at hos pasienter med distal malign galleobstruksjon har EUS-veiledet galledrenasje som første trinns tilnærming en lavere risiko for post-prosedyre pankreatitt sammenlignet med standard ERCP. Etterforskerne foreslår å utføre en randomisert kontrollert studie for å teste denne hypotesen.