急性非机械性下消化道疾病应鉴别危重患者是否有结肠病变

本研究经金陵医院伦理委员会和南京大学医学院批准。 本前瞻性研究在南京大学医学院附属金陵医院普通外科外科重症监护病房（SICU）进行，该病房有39张床位。 从患者或其近亲处获得书面知情同意书。

被诊断患有急性下消化道功能障碍的 18 至 80 岁的危重患者被招募到该研究中。 急性下消化道功能障碍的诊断应符合以下两条： 1.非上消化道梗阻所致肠内营养不耐受； 2.结肠扩张：CT或腹部X线片视野下结肠直径＞6cm或回盲部直径＞9cm。 肠内营养不耐受定义为肠内喂养< 50% 计算需要或三天不喂养。

排除有下列情况的患者：机械性肠梗阻（包括肠梗阻、粪肠梗阻等）； 72小时内消化道出血；炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）或放射性肠炎的病史；怀孕;具有proserine管理的矛盾。

记录入院24 h内的人口学、诊断、治疗及APACHE Ⅱ、SOFA评分等资料。 纳入患者行腹部增强CT检查，由2名专业人员结合病史和CT结果独立分为结肠导向组和非结肠导向组2组。 非结肠导向组应满足以下两个标准之一： 1.有影响结肠运动的神经损伤史（结肠（-神经）神经损伤）（如骨盆或腹膜后手术、脊柱损伤、脑损伤），腹部CT表现为结肠壁无或轻度水肿； 2.无结肠（神经支配）神经损伤史，CT扫描无明显改变。 其余明确为结肠导向组（即既往有结肠（-神经支配）神经损伤史，中度以上水肿；无结肠（-神经支配）神经损伤史，但有轻度或重度水肿）。

所有诊断为急性下消化道功能障碍的患者均按照图 1 中描述的方案进行治疗。

保守治疗：首先评估水电解质和甲状腺功能，如有异常则予以纠正。 维持血糖在正常水平。 对诊断为脓毒症的患者进行经验性抗生素治疗，并根据随后的血培养和药敏试验结果调整为更有针对性的抗生素。 患者禁食，经胃管、肛管胃肠减压。 每日评估胃残留量 (GRV)。 尽可能停用影响排便的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂 (CCB)。 如果在上述治疗后盲肠直径 > 10 厘米并且在 24 小时内没有改善迹象，则考虑静脉内给予普丝林。

肠镜减压：盲肠明显扩张（直径>10）3天以上，保守治疗24-48小时无好转迹象或存在普丝林矛盾时行肠镜减压。 肠镜减压由2名经验丰富的内镜医师在床边或内镜室进行。

手术干预：结肠扩张持续6天以上，或经保守治疗加结肠镜减压48-72小时后，盲肠明显扩张（直径>10cm）或与结肠镜检查不符者，均有手术指征。 回肠造口术由一组经验丰富的外科医生在硬膜外麻醉或局部麻醉下进行。 如果患者有结肠坏死或穿孔，回肠造口术将被全身麻醉下的结肠切除术取代。

在 SICU 中，每天测量膀胱压力以反映腹内压。 患者在第1天、第3天、第5天和每个使用周均接受CT检查，除因病需要额外CT外。 结肠或盲肠直径的测量，以及肠水肿、缺血和穿孔的评估由两名训练有素的研究员进行，以记录恢复时间。 结肠恢复的标准如下： 1.肠内营养达到或超过目标需求的50%超过3天； 2. 恢复正常的排气和排便； 3.腹部CT显示结肠扩张或结肠壁明显改善（结肠直径<6cm或盲肠直径<9cm）。

复发定义为患者在接受某种治疗后恢复后72小时内再次诊断为急性下消化道功能障碍。