HBV 疫苗在巩固 Nucleos(t)Ide 类似物治疗中的功效

引言 慢性乙型肝炎病毒 (HBV) 感染是一个普遍存在的全球健康问题，全世界估计有 350-4 亿慢性 HBV 携带者。 在中国、东南亚和撒哈拉以南非洲地区，多达 10-15% 的人口慢性感染 HBV。 在北美和北欧，HBV 慢性携带率要低得多，通常低于 1%。 在南欧和东欧的部分地区、中美洲、中东和日本的部分地区 (1-4) 发现了 1-7% 的中间 HBV 携带率。

HBV 具有高度传染性；许多慢性 HBsAg 携带者在出生后不久或在儿童早期就在其家庭中被感染 (5-7)。 最近的全基因组关联研究表明，抗原呈递分子、人类白细胞抗原-DP (HLA-DP) 和 HLA-DQ 与持续性 HBV 感染有关 (8-10)。 在初始免疫耐受阶段，HBV 在慢性携带者体内积极复制 (11)。 在此阶段可以发现对 HBV 的先天性和适应性免疫反应受损 (12-16)。 在免疫清除阶段发展之前，它们通常没有症状。 在此阶段，先天免疫、HBV 特异性和非特异性 T 细胞以及其他免疫细胞可能会协调免疫反应和肝脏坏死性炎症以清除 HBV (17-19)。 免疫清除阶段对慢性 HBsAg 携带者的预后至关重要。 那些 HBV 复制时间延长和肝脏反复发炎的患者将发展为肝硬化和/或肝细胞癌 (HCC) (20-23)。 如何终止HBV复制是慢性HBsAg携带者管理中的一个重要问题。

1.1 慢性乙型肝炎的治疗 在过去的 20 年中，通过引入干扰素衍生物和核苷酸/核苷类似物 (NA) 的方案，慢性乙型肝炎 (CHB) 的治疗取得了显着改善 (24-26)。 干扰素是一种 T 辅助细胞 1 型细胞因子，可促进宿主的免疫力以清除 HBV (27,28)。 NA 通过终止新生的原病毒 DNA 链来抑制 HBV DNA 的合成。 大约 30% 的患者在停止治疗后一到三年可能会完全缓解，丙氨酸转氨酶 (ALT) 正常化，HBV DNA 低于 10000 cps/mL (10,29-31)。 对于其余患者，发生了 HBV 复制的爆发 (10,29-31)，可能需要终生治疗以消除共价闭合环状 DNA (cccDNA) 库并实现持续的治疗反应 (32)。 不幸的是，长期使用 NA 需要大量预算，并为新出现的耐药突变体带来巨大风险 (33)。 干扰素衍生物方案具有相似的疗效，但有明显的副作用 (27,28)。 因此，需要开发安全且负担得起的抗 HBV 药物/策略以进一步改善结果 (34)。

1.2 HBV 疫苗联合 NA 治疗的合理性 NA 治疗可将血清 HBV DNA 抑制到检测不到的水平 (29-31)。 这些药物是大多数患者可以接受的，因为它们是口服的，每天一次，而且没有明显的副作用。 主要问题是大约 70% 的患者在停止治疗后 1-3 年会复发 HBV DNA (10, 29-31)。

当 HBV 被 NA 治疗抑制时，免疫耐受也可能被抑制。 治疗后复发是此类患者失去免疫耐受的间接证据 (29-31)。 治疗后临床复发与增强的 Th1 反应相关 (35-37)。 T 调节 (Treg) 细胞、巨噬细胞和其他未知因子可能在 HBV 耐受性方面发挥重要作用 (19, 38-41)。 接受 NA 治疗的患者的一个重要现象是 Treg 细胞水平下降 (42,43)。 肝脏坏死性炎症的治疗后复发是 HBV 特异性免疫反应恢复的证据 (44,45)。

除了减轻免疫耐受外，NA 还可以抑制游离病毒产生 HBsAg，但预计对整合 HBV 基因组产生的 HBsAg 没有影响。 这两种类型的 HBsAg 在蛋白质构象和行为上可能存在一些差异 (46,47)。 该疫苗是根据游离病毒生产的。 因此，当游离病毒产生的HBsAg被NA抑制到低水平时，疫苗可能被识别为新抗原。 治疗性疫苗引发的免疫反应可能具有抑制游离病毒的潜力。

1.3 在动物研究中联合使用 HBV 疫苗和 NA 疗法一项土拨鼠动物研究表明，恩替卡韦疗法随后 7 周后进行土拨鼠表面 (WHs) 和核心 (WHc) DNA 疫苗接种可能会诱导 WHc 和 WHs 特异性 T 细胞反应。 6 只动物中有两只清除土拨鼠表面抗原 (WHBsAg) 并产生抗 WHBs (48)。 在 HBV 转基因小鼠模型中可以发现类似的结果。 在 HBc 和 HBs 蛋白疫苗治疗后，确定了乙型肝炎表面 (HBs) 和乙型肝炎核心 (HBc) 特异性细胞和体液反应 (49)。 在感染携带可复制 HBV 基因组的重组腺相关病毒后出现持续 HBV 病毒血症的小鼠模型中。 在铝佐剂存在的情况下用常规 HBV 疫苗免疫未能引发免疫反应，但用 HBsAg/CpG 接种小鼠可诱导强烈的抗体产生和 T 细胞反应 (50)

1.4 肝移植中HBV疫苗联合NA治疗 慢性乙型肝炎肝移植中预防HBV再感染是一个重要问题。 HBsAg 免疫球蛋白 (HBIG) 是具有明显良好保护作用的治疗选择 (51)。 然而，HBIG 相当昂贵且需要长期治疗。 HBV疫苗联合NA治疗已在接受肝移植的患者中进行。 最初的报告并不理想 (52-54)，但最近的研究表明，在调整剂量的 HBIG 后，多达 50% 的患者对拉米夫定和 HBV 疫苗联合治疗 (55,56) 有反应。 所有这些研究都没有报告使用拉米夫定和 HBV 疫苗联合治疗的严重不良事件。

1.5 慢性乙型肝炎患者的 HBV 疫苗和 NA 联合治疗 为了提高反应率，通过增加免疫表位或翻译后修饰开发了许多 HBV 疫苗 (57,58) 拉米夫定与治疗性 HBsAg DNA 疫苗联合治疗导致 T-细胞反应 (59)。 HBV 治疗性疫苗临床试验研究表明，在接受 HBV 疫苗和拉米夫定联合治疗的乙型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 阳性患者中，HBV 复制减少 (60)。

2. 研究目标 了解结合 3 年 NA 和 Engerix-B 疗法在持续病毒抑制中的功效。

3. 研究计划 3.1 总体研究设计 本试验将检验 NA 和 Engerix-B 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效。

3.2 研究设计 Arm A-entecavir 预处理组：病例对比组织学对照研究。 手臂 B-替诺福韦预处理组：随机病例和对照研究。 3.3. 治疗 3.3.1 恩替卡韦 0.5 mg 每天至少持续 3 年。 3.3.2 替诺福韦每天 300 毫克，持续至少 3 年。 3.3.3 病例组在 NA 治疗的最后 6 个月期间注射了 5 剂 Engerix-B 20 ug。

病例组和对照组都将完成 3 年的 NA 治疗。 疫苗接种组将接受一个疗程的Engerix-B疫苗接种。 他们将在 NA 治疗的最后 6 个月时入组。 Engerix-B 将在登记后的第 0、1、2、3 和 6 个月给予。