图雷特综合症的底丘脑刺激 (STN-DBSinTS)

背景 图雷特氏综合症 (TS) 的特征是在 18 岁之前发生多种运动和发声抽动，这些抽动不一定同时发生。 抽动构成了 TS 的临床标志；它们是突然的、短暂的、间歇性的不自主（或半不自主）运动（运动抽动）或噪音（声音抽动）。 抽动的严重程度是可变的：一些患者的抽动轻微或可以忍受，而在其他患者中抽动非常严重以致于导致骨折或脊髓型颈椎病。 图雷特综合征分类研究组和美国精神病学协会制定的诊断标准是常用的。 目前公认的是，TS 比以前认为的要普遍得多，每 1000 人中有 1 到 10 名青少年儿童患病。

如果在学校、社会环境或家中的残疾严重到需要进行医疗干预，通常会治疗抽动症。 TS通常具有共病特征，主要包括强迫症、注意力缺陷伴多动障碍和抑郁症。 精神病理学特征在一定程度上是抽动的后遗症，特别是在那些表现出影响其社交和工作活动的严重抽动的患者中。 因此，抽动症的改善可以显着改善日常生活以及对社会和工作环境的适应。

药物治疗是首选治疗方法，目的是减轻抽动的强度和相关的临床特征。 使用属于几种药理学类别的不同药物，例如α-肾上腺素能药物、典型和非典型抗精神病药以及丁苯那嗪。 在某些情况下，药物治疗可提供令人满意的症状益处。 总的来说，据估计相当比例的 TS 患者没有通过药物治疗获得足够的益处，并且大多数患者具有不同严重程度的副作用。

消融性心理外科手术历来用于治疗更严重的 TS 病例，但结果令人失望，并且受到不可逆转的副作用的困扰。 最近开发的深部脑刺激 (DBS) 技术允许选择性地调节控制不同神经系统疾病患者运动和行为的大脑结构的活动。 对于那些对现有药物治疗反应不佳的患者，这种方法是必要的。

最近，在严重 TS 患者中进行了治疗性 DBS 试验，这些患者的药物控制效果不佳。 起初，通过消融手术靶向的相同丘脑核团，特别是中央正中束旁 (CM-pf) 核复合体，已经取得了一些成功。

另一个解剖目标是伏隔核附近的前囊或伏隔核本身，旨在同时干扰抽动和强迫症特征。 最近，植入了苍白球内部 (GPi)。 这构成了基底神经节向丘脑和大脑皮层的主要输出站。

假设驱动的基本原理

1. 初步证据表明，丘脑底核可能是治疗 TS 运动和非运动特征的另一个有希望的靶点。 最近的一项临床观察表明，STN DBS 改善了患有帕金森病和 TS 的患者的运动和发声抽搐
2. 文献证据表明，非人灵长类动物的刻板行为，如抽动症和强迫症，与苍白球外部边缘部分、STN 和 SN 网状结构的功能障碍有关，而不是与 GPi 的功能障碍有关
3. 从生理学的角度来看，STN 占据着影响基底神经节、GPi 和黑质 (SN) 网状结构输出核的特权地位。 一些研究结果强调了 STN 在整合情绪、认知和运动功能方面的推定作用，因此该核将成为治疗结合运动症状、行为障碍、强迫症的病症的有效靶点
4. 在功能性 MRI 研究中也发现了 SN 在 TS 中的参与。 此外，刺激前 STN 可有效减少行为障碍灵长类动物模型中的刻板印象，PD 中的 STN DBS 也可导致行为改变。 事实上，这个核的小尺寸可能比 GPi 或丘脑 DBS 更容易调节边缘和感觉运动区域的异常神经元活动
5. STN 的小而明确的体积与标准化的植入技术相结合，将导致患者间目标差异的减少

该项目的新颖性 STN 可能是 TS 中 DBS 的潜在目标。 选择 STN 作为该项目的目标是基底神经节功能的当前模型：该解剖位置旨在调节皮质-皮质下-皮质环路的感觉-运动、联想和边缘细分，这些细分被认为在 TS 中功能失调。 STN DBS 可能比内侧丘脑核团或 GPi 刺激更快地缓解症状。

该项目的主要目标是评估丘脑底核深部脑刺激 (STN DBS) 在治疗难治性图雷特综合征 (TS) 的运动和语音抽动中的疗效。

次要目标是对 TS 中 STN 刺激的最佳电参数进行个体化和标准化，以评估慢性 STN 刺激期间非运动 TS 特征（例如行为异常和精神障碍）的有效性和安全性，以关联 TS 运动的改善和非运动症状对 PET 研究记录的大脑活动的改变，探索 TS 的病理生理学，并评估 STN DBS 在 TS 患者中的安全性。

临床评估将包括完整的神经系统检查（抽动量表全程录像）、结构化的心理访谈和精神病学评估。 将使用适当的经过验证的神经学（包括耶鲁 Tic 全球严重程度量表（YTGSS）和神经心理学评定量表，包括耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）进行定量评估，如下文详述。

神经学评估

• Tourette 的运动和语音抽搐检查表
• YTGSS
• 全球评估量表 (GAS)
• 全球临床印象量表 (GCI-S)
• 疾病影响概况 (SIP)
• Gilles de la Tourette 综合征-生活质量量表 (GTS-QOL)

行为评估

• Y-BOCS
• 抑郁症（MADRS，HAM-D）
• ADHD 和焦虑症（ADHD-RS、HAM-A）

神经心理学评估

• 全球恶化
• 行政职能
• 工作记忆
• 流畅度

功率计算。 对 DBS 治疗的 TS 患者的已发表数据的回顾性分析报告了包含 50 ± 15 分的平均 YGTSS。 这符合我们的 YGTSS >35 的纳入标准。 考虑到 50% 的改善是有意义的，在主动刺激组中从基线到植入后预计会有 25 个点的变化，在假刺激组中会有 10% 的 5 个点的变化。 研究人员假设在基线和观察期结束时具有可比较的标准偏差，并且 YGTSS 测量具有良好的相关性（相关系数：0.8）。 每组至少 5 名患者的实际数量应允许证明两个主动刺激组和假刺激组之间的 25 点 YGTSS 差异，统计效力为 85%（双侧 Mann-Whitney-Wilcoxon 检验，alpha = 5 %)。