Estimulación Subtalámica en el Síndrome de Tourette (STN-DBSinTS)

Antecedentes El síndrome de Tourette (ST) se caracteriza por la aparición, antes de los 18 años, de múltiples tics motores y vocales, que no necesariamente ocurren de forma concomitante. Los tics constituyen el sello clínico del ST; son movimientos (tics motores) o ruidos (tics sonoros) involuntarios (o semiinvoluntarios) repentinos, breves e intermitentes. La gravedad de los tics es variable: algunos pacientes tienen tics leves o soportables, mientras que en otros los tics son tan graves que provocan fracturas óseas o mielopatía cervical. Los criterios de diagnóstico establecidos por el Grupo de Estudio de Clasificación del Síndrome de Tourette y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se usan comúnmente. Actualmente se reconoce que el ST es mucho más común de lo que se pensaba anteriormente, con una prevalencia de 1 a 10 hijos de adolescentes por cada 1000.

Los tics generalmente se tratan en los casos en que la discapacidad en la escuela, en el entorno social o en el hogar es lo suficientemente grave como para justificar la intervención médica. El ST comúnmente se presenta con características comórbidas, que consisten principalmente en rasgos obsesivo-compulsivos, déficit de atención con trastorno de hiperactividad y depresión. Las características psicopatológicas son en parte secuelas de los tics, particularmente en aquellos pacientes que presentan tics graves que afectan sus actividades sociales y laborales. Por lo tanto, la mejora de los tics puede mejorar sustancialmente la vida diaria y la adaptación a los entornos sociales y laborales.

La medicación es el tratamiento de primera elección, con el objetivo de reducir la intensidad de los tics y las características clínicas asociadas. Se utilizan diferentes fármacos, pertenecientes a varias clases farmacológicas, como los fármacos α-adrenérgicos, los neurolépticos típicos y atípicos y la tetrabenazina. En algunos casos, el tratamiento farmacológico proporciona un beneficio sintomático satisfactorio. En general, se considera que una proporción significativa de pacientes con ST no obtienen un beneficio adecuado con el tratamiento farmacológico y la mayoría de los pacientes tienen efectos secundarios de gravedad variable.

Históricamente, la psicocirugía ablativa se ha utilizado para tratar los casos más graves de ST, pero los resultados han sido decepcionantes y están cargados de efectos secundarios irreversibles. La técnica recientemente desarrollada de estimulación cerebral profunda (DBS) permite modular selectivamente la actividad de las estructuras cerebrales que controlan los movimientos y comportamientos en pacientes con diferentes trastornos neurológicos. Este enfoque está justificado en aquellos pacientes que responden mal a la terapia médica disponible.

Recientemente, se han realizado ensayos de DBS terapéuticos en pacientes con ST grave, que no estaban controlados satisfactoriamente con medicamentos. Al principio, se han implantado con cierto éxito los mismos núcleos talámicos objeto de la cirugía ablativa, en particular el complejo nuclear centromediano-parafascicular (CM-pf).

Otro objetivo anatómico ha sido la cápsula anterior en la proximidad del núcleo accumbens o el propio núcleo accumbens, con el objetivo de interferir con los tics y las características obsesivo-compulsivas al mismo tiempo. Más recientemente se ha implantado el globo pálido interno (GPi). Este constituye la principal estación de salida de los ganglios basales hacia el tálamo y la corteza cerebral.

Razones impulsadas por hipótesis

1. Existe evidencia preliminar de que el núcleo subtalámico puede ser otro objetivo prometedor en el tratamiento de las características motoras y no motoras del ST. Una observación clínica ha demostrado recientemente que STN DBS mejoró los tics motores y vocales en un paciente con enfermedad de Parkinson y ST.
2. Las evidencias de la literatura han demostrado que los comportamientos estereotipados en primates no humanos, que se asemejan a los tics y los trastornos compulsivos, estaban relacionados con la disfunción de las partes límbicas del globus pallidus externum, el STN y el SN reticulata, más que con la disfunción del GPi.
3. Desde una perspectiva fisiológica, STN ocupa una posición privilegiada que influye en ambos núcleos de salida de los ganglios basales, GPi y sustancia negra (SN) reticulata. Varios hallazgos han destacado el papel putativo del STN en la integración de las funciones motoras, cognitivas y emocionales y, por lo tanto, este núcleo sería un objetivo eficaz para el tratamiento de afecciones que combinan síntomas motores, trastornos del comportamiento, trastornos obsesivo-compulsivos.
4. La participación del SN en TS también se encontró en un estudio de resonancia magnética funcional. Además, la estimulación del STN anterior fue eficaz para reducir los estereotipos en un modelo de primate de trastorno del comportamiento y STN DBS en la EP también puede provocar cambios de comportamiento. De hecho, el pequeño tamaño de este núcleo puede permitir la modulación de la actividad neuronal anormal de los territorios límbico y sensoriomotor, más fácilmente que GPi o talámico DBS
5. El volumen pequeño y bien definido del STN, combinado con técnicas de implante bien estandarizadas, conduciría a una menor variabilidad entre pacientes en la orientación.

La novedad del proyecto El STN puede ser un objetivo potencial para DBS en TS. La elección de STN como objetivo para este proyecto es el modelo actual de funcionamiento de los ganglios basales: esta ubicación anatómica tiene como objetivo modular las subdivisiones sensorio-motoras, asociativas y límbicas de los bucles cortico-subcortical-corticales que se cree que son disfuncionales en TS. STN DBS puede proporcionar un alivio más rápido de los síntomas que los núcleos talámicos mediales o la estimulación GPi.

El objetivo principal de este proyecto es evaluar la eficacia de la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico (STN DBS) en el tratamiento de los tics motores y fónicos en el síndrome de Tourette (ST) médicamente refractario.

Los objetivos secundarios son individualizar y estandarizar los mejores parámetros eléctricos para la estimulación del STN en el ST, evaluar la eficacia y la seguridad en las características no motoras del ST, como las anomalías conductuales y los trastornos psiquiátricos, durante la estimulación crónica del STN, correlacionar la mejora de las características motoras del ST y síntomas no motores a la modificación en la actividad cerebral registrada por el estudio PET y para explorar la fisiopatología de TS, y para evaluar la seguridad de STN DBS en pacientes con TS.

La evaluación clínica incluirá un examen neurológico completo (escalas de tics grabadas en video), una entrevista psicológica estructurada y una evaluación psiquiátrica. Las evaluaciones cuantitativas se realizarán utilizando escalas de calificación neurológicas validadas apropiadas (incluida la Escala de gravedad global de tics de Yale (YTGSS) y neuropsicológica, incluida la escala de obsesión compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), como se detalla a continuación.

Evaluaciones neurológicas

• Lista de verificación de tics motores y fónicos de Tourette
• YTGSS
• Escala de evaluación global (GAS)
• Escala de Impresión Clínica Global (GCI-S)
• Perfil de impacto de la enfermedad (SIP)
• Síndrome de Gilles de la Tourette-escala de calidad de vida (GTS-QOL)

Evaluaciones de comportamiento

• Y-BOCS
• Depresión (MADRS, HAM-D)
• TDAH y Ansiedad (ADHD-RS, HAM-A)

Evaluaciones neuropsicológicas

• Deterioro global
• Funciones ejecutivas
• memoria de trabajo
• Fluidez

Cálculo de potencia. Un análisis retrospectivo de los datos publicados sobre pacientes con TS tratados con DBS informa un YGTSS promedio en la inclusión de 50 ± 15 puntos. Esto está de acuerdo con nuestros criterios de inclusión de YGTSS> 35. Si se considera significativa una mejora del 50 %, se espera una variación de 25 puntos desde el inicio hasta después del implante en el grupo de estimulación activa y una variación de 5 puntos del 10 % en el grupo de estimulación simulada. Los investigadores suponen una desviación estándar comparable al inicio y al final de los períodos de observación y una buena correlación de las medidas YGTSS (coeficiente de correlación: 0,8). Un número real de al menos 5 pacientes por grupo debería permitir demostrar una diferencia de YGTSS de 25 puntos entre los dos grupos de estimulación activa y los de estimulación simulada, con una potencia estadística del 85 % (prueba bilateral de Mann-Whitney-Wilcoxon, alfa = 5 %).