Stimulation sous-thalamique dans le syndrome de Gilles de la Tourette (STN-DBSinTS)

Contexte Le syndrome de la Tourette (ST) se caractérise par la survenue, avant l'âge de 18 ans, de multiples tics moteurs et vocaux, qui ne sont pas nécessairement concomitants. Les tics constituent la marque clinique du TS ; ce sont des mouvements brusques, brefs, intermittents involontaires (ou semi-involontaires) (tics moteurs) ou des bruits (tics sonores). La sévérité des tics est variable : certains patients ont des tics légers ou supportables, alors que chez d'autres, les tics sont si graves qu'ils provoquent des fractures osseuses ou une myélopathie cervicale. Les critères de diagnostic établis par le Tourette Syndrome Classification Study Group et l'American Psychiatric Association sont couramment utilisés. Il est actuellement reconnu que le TS est beaucoup plus fréquent qu'on ne le pensait auparavant, avec une prévalence de 1 à 10 enfants d'adolescents pour 1000.

Les tics sont généralement traités dans les cas où le handicap à l'école, dans l'environnement social ou à la maison est suffisamment grave pour justifier une intervention médicale. Le SGT présente généralement des caractéristiques comorbides, consistant principalement en des traits obsessionnels compulsifs, un déficit de l'attention avec un trouble d'hyperactivité et une dépression. Les caractéristiques psychopathologiques sont en partie une séquelle des tics, en particulier chez les patients qui présentent des tics sévères affectant leurs activités sociales et professionnelles. Par conséquent, l'amélioration des tics peut améliorer considérablement la vie quotidienne et l'adaptation aux environnements sociaux et professionnels.

La médication est le traitement de premier choix, dans le but de réduire l'intensité des tics et les signes cliniques associés. Différents médicaments, appartenant à plusieurs classes pharmacologiques, tels que les médicaments α-adrénergiques, les neuroleptiques typiques et atypiques et la tétrabénazine sont utilisés. Dans certains cas, le traitement médicamenteux apporte un bénéfice symptomatique satisfaisant. Dans l'ensemble, on estime qu'une proportion significative de patients atteints de TS ne bénéficient pas d'un traitement médicamenteux adéquat et que la majorité des patients présentent des effets secondaires de gravité variable.

La psychochirurgie ablative a été historiquement utilisée pour traiter les cas plus graves de SGT, mais les résultats ont été décevants et grevés d'effets secondaires irréversibles. La technique récemment développée de stimulation cérébrale profonde (DBS) permet de moduler sélectivement l'activité des structures cérébrales qui contrôlent les mouvements et les comportements chez les patients atteints de différents troubles neurologiques. Cette approche est justifiée chez les patients qui répondent mal au traitement médical disponible.

Récemment, des essais thérapeutiques DBS ont été réalisés chez des patients atteints de TS sévère, qui n'étaient pas contrôlés de manière satisfaisante par des médicaments. Dans un premier temps, les mêmes noyaux thalamiques ciblés par la chirurgie ablative, en particulier le complexe nucléaire centromédian-parafasciculaire (CM-pf), ont été implantés avec un certain succès.

Une autre cible anatomique a été la capsule antérieure à proximité du noyau accumbens ou le noyau accumbens lui-même, visant à interférer avec les tics et les caractéristiques obsessionnelles-compulsives en même temps. Plus récemment, le globus pallidus internum (GPi) a été implanté. Celle-ci constitue la principale station de sortie des ganglions de la base vers le thalamus et le cortex cérébral.

Justifications fondées sur des hypothèses

1. Il existe des preuves préliminaires que le noyau sous-thalamique peut être une autre cible prometteuse dans le traitement des caractéristiques motrices et non motrices du ST. Une observation clinique a récemment montré que STN DBS améliorait les tics moteurs et vocaux chez un patient atteint de maladie de Parkinson et de TS
2. Les preuves de la littérature ont montré que les comportements stéréotypés chez les primates non humains, ressemblant à des tics et des troubles compulsifs, étaient liés à un dysfonctionnement des parties limbiques du globus pallidus externum, du STN et du SN reticulata, plutôt qu'à un dysfonctionnement du GPi.
3. D'un point de vue physiologique, STN occupe une position privilégiée influençant à la fois les noyaux de sortie des ganglions de la base, GPi et substantia nigra (SN) reticulata. Plusieurs découvertes ont mis en évidence le rôle putatif du STN dans l'intégration des fonctions émotionnelles, cognitives et motrices et ce noyau serait ainsi une cible efficace pour le traitement des affections qui associent symptômes moteurs, troubles du comportement, troubles obsessionnels compulsifs.
4. L'implication du SN dans le TS a également été retrouvée dans une étude IRM fonctionnelle. De plus, la stimulation du STN antérieur a été efficace pour réduire les stéréotypes dans un modèle primate de trouble du comportement et le STN DBS dans la MP peut également entraîner des changements de comportement. En effet, la petite taille de ce noyau peut permettre de moduler l'activité neuronale anormale des territoires limbiques et sensori-moteurs, plus facilement que le GPi ou le DBS thalamique.
5. Le petit volume bien défini du STN combiné à des techniques d'implantation bien standardisées, conduirait à une variabilité inter-patients réduite dans le ciblage

La nouveauté du projet Le STN peut être une cible potentielle pour DBS dans TS. Le choix du STN comme cible pour ce projet est le modèle actuel de fonctionnement des ganglions de la base : cette localisation anatomique vise à moduler les subdivisions sensori-motrices, associatives et limbiques des boucles cortico-sous-cortico-corticales que l'on pense dysfonctionnelles dans le TS. STN DBS peut fournir un soulagement plus rapide des symptômes que les noyaux thalamiques médiaux ou la stimulation GPi.

L'objectif principal de ce projet est d'évaluer l'efficacité de la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique (STN DBS) dans le traitement des tics moteurs et phoniques dans le syndrome de Tourette (TS) médicalement réfractaire.

Les objectifs secondaires sont d'individualiser et de standardiser les meilleurs paramètres électriques pour la stimulation STN dans le TS, d'évaluer l'efficacité et l'innocuité sur les caractéristiques non motrices du TS, telles que les anomalies comportementales et les troubles psychiatriques, lors de la stimulation chronique du STN, de corréler l'amélioration du moteur TS et les symptômes non moteurs à la modification de l'activité cérébrale enregistrée par l'étude PET et pour explorer la physiopathologie du TS, et pour évaluer la sécurité du STN DBS chez les patients TS.

L'évaluation clinique comprendra un examen neurologique complet (échelles de tics enregistrées sur bande vidéo), un entretien psychologique structuré et une évaluation psychiatrique. Des évaluations quantitatives seront effectuées à l'aide d'échelles neurologiques validées appropriées (y compris l'échelle de gravité globale de Yale Tic (YTGSS) et d'échelles d'évaluation neuropsychologiques, y compris l'échelle de Yale-Brown Obsessive Compulsive (Y-BOCS), comme détaillé ci-après.

Évaluations neurologiques

• Liste de contrôle des tics moteurs et phoniques de Tourette
• YTGSS
• Échelle d'évaluation globale (GAS)
• Échelle d'impression clinique globale (GCI-S)
• Profil d'impact de la maladie (SIP)
• Échelle de qualité de vie du syndrome de Gilles de la Tourette (GTS-QOL)

Évaluations comportementales

• Y-BOCS
• Dépression (MADRS, HAM-D)
• TDAH et anxiété (TDAH-RS, HAM-A)

Évaluations neuropsychologiques

• Détérioration globale
• Fonctions executives
• Mémoire de travail
• Aisance

Calcul de puissance. Une analyse rétrospective des données publiées sur les patients TS traités par DBS rapporte un YGTSS moyen à l'inclusion de 50 ± 15 points. Ceci est conforme à nos critères d'inclusion de YGTSS> 35. Considérant qu'une amélioration de 50 % est significative, une variation de 25 points est attendue entre le début et la post-implantation dans le groupe de stimulation active et une variation de 10 % de 5 points dans le groupe de stimulation fictive. Les enquêteurs supposent un écart-type comparable au départ et à la fin des périodes d'observation et une bonne corrélation des mesures YGTSS (coefficient de corrélation : 0,8). Un nombre réel d'au moins 5 patients par groupe doit permettre de démontrer une différence YGTSS de 25 points entre les deux groupes de stimulation active et les groupes de stimulation simulée, avec une puissance statistique de 85 % (test bilatéral de Mann-Whitney-Wilcoxon, alpha = 5 %).