Субталамическая стимуляция при синдроме Туретта (STN-DBSinTS)

Актуальность темы Синдром Туретта (СТ) характеризуется появлением в возрасте до 18 лет множественных моторных и вокальных тиков, которые не обязательно возникают одновременно. Тики являются клиническим признаком СТ; это внезапные, короткие, прерывистые непроизвольные (или полунепроизвольные) движения (моторные тики) или шумы (звуковые тики). Тяжесть тиков различна: у некоторых пациентов тики легкие или терпимые, тогда как у других тики настолько серьезны, что вызывают переломы костей или цервикальную миелопатию. Обычно используются диагностические критерии, установленные Исследовательской группой по классификации синдрома Туретта и Американской психиатрической ассоциацией. В настоящее время признано, что СТ встречается гораздо чаще, чем считалось ранее, с распространенностью от 1 до 10 детей подросткового возраста на 1000 человек.

Тики обычно лечат в тех случаях, когда инвалидность в школе, в социальной среде или дома настолько серьезна, что требует медицинского вмешательства. СТ обычно проявляется сопутствующими симптомами, в основном состоящими из обсессивно-компульсивных черт, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и депрессии. Психопатологические особенности частично являются следствием тиков, особенно у тех пациентов, у которых проявляются тяжелые тики, влияющие на их социальную и рабочую деятельность. Следовательно, уменьшение тиков может существенно улучшить повседневную жизнь и адаптацию к социальной и рабочей среде.

Медикаментозное лечение является лечением первого выбора с целью уменьшения интенсивности тиков и связанных с ними клинических признаков. Применяются различные препараты, принадлежащие к нескольким фармакологическим классам, такие как α-адренергические препараты, типичные и атипичные нейролептики, тетрабеназин. В некоторых случаях медикаментозное лечение дает удовлетворительный симптоматический эффект. В целом считается, что значительная часть пациентов с СТ не получает адекватной пользы от медикаментозного лечения, и у большинства пациентов наблюдаются побочные эффекты различной степени тяжести.

Абляционная психохирургия исторически использовалась для лечения более тяжелых случаев СТ, но результаты были неутешительными и отягощены необратимыми побочными эффектами. Недавно разработанная методика глубокой стимуляции мозга (ГСМ) позволяет избирательно модулировать активность структур головного мозга, контролирующих движения и поведение, у пациентов с различными неврологическими расстройствами. Этот подход оправдан у тех пациентов, которые плохо реагируют на доступную медикаментозную терапию.

Недавно были проведены терапевтические испытания DBS у пациентов с тяжелым СТ, которые не контролировались медикаментозно. Сначала с некоторым успехом были имплантированы те же таламические ядра, на которые нацелена абляционная хирургия, особенно центромедиано-парафасцикулярный (CM-pf) ядерный комплекс.

Другой анатомической мишенью была передняя капсула в непосредственной близости от прилежащего ядра или самого прилежащего ядра с целью одновременного вмешательства в тики и обсессивно-компульсивные симптомы. Совсем недавно был имплантирован внутренний бледный шар (GPi). Это составляет основную выходную станцию ​​базальных ганглиев к таламусу и коре головного мозга.

Обоснования, основанные на гипотезах

1. Имеются предварительные данные о том, что субталамическое ядро ​​может быть еще одной многообещающей мишенью для лечения моторных и немоторных проявлений СТ. Недавно проведенное клиническое наблюдение показало, что STN DBS улучшает двигательные и вокальные тики у пациента с сочетанием болезни Паркинсона и СТ.
2. Литературные данные показали, что стереотипное поведение у приматов, напоминающее тики и компульсивные расстройства, было связано с дисфункцией лимбических частей наружного бледного шара, STN и ретикулатной ЧС, а не с дисфункцией GPi.
3. С физиологической точки зрения STN занимает привилегированное положение, влияя на оба выходных ядра базальных ганглиев, GPi и ретикулатную черную субстанцию ​​(SN). Несколько результатов выявили предполагаемую роль STN в интеграции эмоциональных, когнитивных и двигательных функций, и, таким образом, это ядро ​​может быть эффективной мишенью для лечения состояний, сочетающих двигательные симптомы, поведенческие расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства.
4. Вовлечение ЧС в ТС также было обнаружено при функциональном МРТ-исследовании. Кроме того, стимуляция переднего отдела STN была эффективной в уменьшении стереотипов в модели поведенческого расстройства у приматов, а DBS STN при БП также может приводить к поведенческим изменениям. Действительно, небольшой размер этого ядра может позволить модулировать аномальную активность нейронов как лимбической, так и сенсомоторной территорий, более легко, чем GPi или таламическая DBS.
5. Небольшой и четко определенный объем STN в сочетании с хорошо стандартизированными методами имплантации приведет к уменьшению вариабельности таргетинга у разных пациентов.

Новизна проекта STN может быть потенциальной мишенью для DBS в TS. Выбор STN в качестве цели для этого проекта является современной моделью функционирования базальных ганглиев: это анатомическое расположение направлено на модуляцию сенсомоторных, ассоциативных и лимбических подразделений корково-подкорково-корковых петель, которые считаются дисфункциональными при TS. STN DBS может обеспечить более быстрое облегчение симптомов, чем медиальные ядра таламуса или стимуляция GPi.

Основная цель этого проекта - оценить эффективность глубокой стимуляции субталамического ядра (STN DBS) в лечении моторных и звуковых тиков при фармакологически рефрактерном синдроме Туретта (TS).

Вторичные цели заключаются в том, чтобы индивидуализировать и стандартизировать наилучшие электрические параметры для стимуляции STN при TS, оценить эффективность и безопасность в отношении немоторных признаков TS, таких как поведенческие аномалии и психические расстройства, во время хронической стимуляции STN, чтобы коррелировать улучшение моторной TS. и немоторные симптомы модификации активности головного мозга, зарегистрированной с помощью ПЭТ-исследования, и для изучения патофизиологии СТ, а также для оценки безопасности STN DBS у пациентов с СТ.

Клиническая оценка будет включать полное неврологическое обследование (весы тиков, записанные на видео), структурированное психологическое интервью и психиатрическую оценку. Количественные оценки будут проводиться с использованием соответствующих утвержденных неврологических (в том числе Йельской шкалы общей тяжести Tic (YTGSS) и нейропсихологических рейтинговых шкал, в том числе Йельско-Браунской обсессивно-компульсивной шкалы (Y-BOCS), как подробно описано ниже.

Неврологические оценки

• Контрольный список двигательных и звуковых тиков Туретта
• YTGSS
• Глобальная шкала оценки (GAS)
• Глобальная шкала клинических впечатлений (GCI-S)
• Профиль воздействия болезни (SIP)
• Шкала качества жизни при синдроме Жиля де ла Туретта (GTS-QOL)

Поведенческие оценки

• Y-BOCS
• Депрессия (MADRS, HAM-D)
• СДВГ и тревога (СДВГ-RS, HAM-A)

Нейропсихологические оценки

• Глобальное ухудшение
• Исполнительные функции
• Рабочая память
• Беглость

Расчет мощности. Ретроспективный анализ опубликованных данных о пациентах с ТС, получавших DBS, сообщает о среднем показателе YGTSS при включении 50 ± 15 баллов. Это соответствует нашим критериям включения YGTSS> 35. Считая улучшение на 50% значимым, ожидается 25-балльная вариация от исходного уровня до постимплантационного периода в группе активной стимуляции и 10%-ная 5-балльная вариация в группе имитации стимуляции. Исследователи предполагают сопоставимое стандартное отклонение на исходном уровне и в конце периодов наблюдения и хорошую корреляцию показателей YGTSS (коэффициент корреляции: 0,8). Фактическое количество не менее 5 пациентов в группе должно позволять продемонстрировать разницу в 25 баллов по шкале YGTSS между двумя группами активной стимуляции и группами фиктивной стимуляции со статистической достоверностью 85% (двусторонний тест Манна-Уитни-Уилкоксона, альфа = 5). %).