뚜렛 증후군의 시상하부 자극 (STN-DBSinTS)

배경 뚜렛 증후군(TS)은 18세 이전에 반드시 동시에 발생하지는 않는 다발성 운동 및 음성 틱의 발생을 특징으로 합니다. 틱은 TS의 임상적 특징을 구성합니다. 갑작스럽고, 짧고, 간헐적인 비자발적(또는 반불수의적) 움직임(운동 틱) 또는 소음(소리 틱)입니다. 틱의 중증도는 가변적입니다. 일부 환자는 경미하거나 견딜 수 있는 틱이 있는 반면, 다른 환자의 틱은 골절이나 경추 척수병증을 일으킬 정도로 심각합니다. Tourette Syndrome Classification Study Group과 American Psychiatric Association에서 정한 진단 기준이 일반적으로 사용됩니다. 현재 TS는 1,000명당 1~10명의 유병률로 이전에 생각했던 것보다 훨씬 더 흔한 것으로 인식되고 있습니다.

틱은 일반적으로 학교, 사회 환경 또는 가정에서의 장애가 의료 개입이 필요할 정도로 심각한 경우에 치료됩니다. TS는 일반적으로 강박적 특성, 과잉 행동 장애 및 우울증을 동반한 주의력 결핍으로 주로 구성되는 병적 병적 특징을 나타냅니다. 정신 병리학적 특징은 부분적으로 틱의 후유증이며, 특히 사회 및 업무 활동에 영향을 미치는 심각한 틱을 보이는 환자에게서 나타납니다. 따라서 틱의 개선은 일상 생활과 사회 및 작업 환경에 대한 적응을 실질적으로 향상시킬 수 있습니다.

약물 치료는 틱의 강도와 관련 임상 특징을 줄이는 것을 목표로 하는 첫 번째 선택 치료법입니다. α-아드레날린성 약물, 전형적인 및 비정형 신경이완제, 테트라베나진과 같은 여러 약리학적 부류에 속하는 다양한 약물이 사용됩니다. 어떤 경우에는 약물 치료가 만족스러운 증상적 이점을 제공합니다. 전반적으로, TS 환자의 의미 있는 비율은 약물 치료로 적절한 혜택을 받지 못하며 대부분의 환자는 다양한 정도의 부작용을 겪는 것으로 간주됩니다.

절제 정신 수술은 역사적으로 더 심각한 TS 사례를 치료하는 데 사용되었지만 결과는 실망스럽고 돌이킬 수 없는 부작용으로 인해 부담이 되었습니다. 최근 개발된 심부 뇌 자극(DBS) 기술은 다양한 신경 장애가 있는 환자의 움직임과 행동을 제어하는 ​​뇌 구조의 활동을 선택적으로 조절할 수 있게 합니다. 이 접근법은 이용 가능한 약물 치료에 잘 반응하지 않는 환자에게 적합합니다.

최근 치료적 DBS 시험은 약물로 만족스럽게 조절되지 않는 중증 TS 환자에서 수행되었습니다. 처음에는 절제 수술의 표적이 된 동일한 시상 핵, 특히 CM-pf(centromedian-parafascicular) 핵 복합체가 어느 정도 성공적으로 이식되었습니다.

또 다른 해부학적 목표는 측좌핵 또는 측좌핵 자체에 근접한 전방 캡슐이었으며 동시에 틱과 강박 증상을 방해하는 것을 목표로 했습니다. 보다 최근에는 globus pallidus internum(GPi)이 이식되었습니다. 이것은 시상과 대뇌 피질을 향한 기저핵의 주요 출력 스테이션을 구성합니다.

가설 기반 근거

1. 시상하 핵이 TS의 운동 및 비운동 특징을 치료하는 데 있어서 또 다른 유망한 표적이 될 수 있다는 예비 증거가 있습니다. 최근 임상 관찰 결과 STN DBS가 파킨슨병과 TS가 일치하는 환자의 운동 및 음성 틱을 개선한 것으로 나타났습니다.
2. 문헌 증거에 따르면 틱 및 강박 장애와 유사한 비인간 영장류의 고정관념적 행동은 GPi의 기능 장애보다는 외구 담창구, STN 및 SN 그물의 변연계 기능 장애와 관련이 있습니다.
3. 생리학적 관점에서 STN은 기저핵의 출력 핵, GPi 및 흑색질(SN) 망상 모두에 영향을 미치는 특권적인 위치를 차지합니다. 여러 연구 결과는 정서적, 인지적 및 운동 기능을 통합하는 STN의 추정적 역할을 강조했으며 따라서 이 핵은 운동 증상, 행동 장애, 강박 장애를 결합하는 조건의 치료를 위한 효과적인 표적이 될 것입니다.
4. TS에서 SN의 관여는 기능적 MRI 연구에서도 발견되었습니다. 또한 전방 STN의 자극은 행동 장애의 영장류 모델에서 고정관념을 줄이는 데 효과적이었고 PD의 STN DBS는 행동 변화를 초래할 수도 있습니다. 실제로, 이 핵의 작은 크기는 GPi 또는 시상 DBS보다 더 쉽게 변연계 및 감각 운동 영역 모두의 비정상적인 신경 활동의 조절을 허용할 수 있습니다.
5. 잘 표준화된 임플란트 기술과 결합된 STN의 작고 잘 정의된 부피는 표적화에서 환자 간 가변성을 감소시킬 것입니다.

프로젝트의 참신함 STN은 TS에서 DBS의 잠재적인 목표가 될 수 있습니다. 이 프로젝트의 대상으로 STN을 선택한 것은 기저핵 기능의 현재 모델입니다. 이 해부학적 위치는 TS에서 기능 장애가 있는 것으로 생각되는 피질-피질-피질-피질 루프의 감각-운동, 연관 및 변연계 세분화를 조절하는 것을 목표로 합니다. STN DBS는 내측 시상 핵 또는 GPi 자극보다 더 빠른 증상 완화를 제공할 수 있습니다.

이 프로젝트의 주요 목적은 의학적으로 불응성인 뚜렛 증후군(TS)에서 운동 및 음성 틱 치료에 있어 시상하핵 심부 뇌 자극(STN DBS)의 효능을 평가하는 것입니다.

2차 목표는 TS에서 STN 자극을 위한 최고의 전기적 매개변수를 개별화하고 표준화하여 만성 STN 자극 동안 행동 이상 및 정신 장애와 같은 비운동성 TS 기능에 대한 효능과 안전성을 평가하여 TS 운동의 개선을 연관시키는 것입니다. PET 연구에 의해 기록된 뇌 활동의 변형에 대한 비운동 증상 및 TS의 병태생리학을 탐구하고 TS 환자에서 STN DBS의 안전성을 평가하기 위해.

임상 평가에는 완전한 신경학적 검사(전반적으로 틱 척도 비디오 녹화), 구조화된 심리 인터뷰 및 정신과 평가가 포함됩니다. 정량적 평가는 하기에 자세히 설명된 바와 같이 적절한 검증된 신경학적(Yale Tic Global Severity Scale(YTGSS) 포함) 및 Yale-Brown Obsessive Compulsive scale(Y-BOCS)를 포함하는 신경심리학적 평가 척도를 사용하여 수행됩니다.

신경학적 평가

• 뚜렛 운동 및 음성 틱 체크리스트
• YTGSS
• 글로벌 평가 척도(GAS)
• 글로벌 임상 인상 척도(GCI-S)
• 질병 영향 프로필(SIP)
• 질 드 라 뚜렛 증후군-삶의 질 척도(GTS-QOL)

행동 평가

• Y-BOCS
• 우울증(MADRS, HAM-D)
• ADHD 및 불안(ADHD-RS, HAM-A)

신경심리학적 평가

• 글로벌 악화
• 집행 기능
• 작업기억
• 유창

전력 계산. DBS 치료 TS 환자에 대해 발표된 데이터의 후향적 분석은 평균 YGTSS가 50 ±15점을 포함한다고 보고합니다. 이는 YGTSS >35의 포함 기준과 일치합니다. 의미 있는 50% 개선을 고려하면 활성 자극 그룹에서 기준선에서 이식 후까지 25포인트 변동이 예상되고 가짜 자극 그룹에서 10% 5포인트 변동이 예상됩니다. 조사자들은 기준선과 관찰 기간의 끝에서 비교 가능한 표준 편차와 YGTSS 측정의 좋은 상관 관계를 가정합니다(상관 계수: 0.8). 그룹당 5명 이상의 실제 환자 수는 통계적 효능 85%(양측 Mann-Whitney-Wilcoxon 테스트, 알파 = 5 %).