Estimulação Subtalâmica na Síndrome de Tourette (STN-DBSinTS)

Contexto A síndrome de Tourette (ST) é caracterizada pela ocorrência, antes dos 18 anos, de múltiplos tiques motores e vocais, que não necessariamente ocorrem concomitantemente. Os tiques constituem a marca clínica da ST; são movimentos involuntários (ou semi-involuntários) súbitos, breves e intermitentes (tiques motores) ou ruídos (tiques sonoros). A gravidade dos tiques é variável: alguns pacientes apresentam tiques leves ou suportáveis, enquanto em outros os tiques são tão graves que causam fraturas ósseas ou mielopatia cervical. Os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Tourette Syndrome Classification Study Group e pela American Psychiatric Association são comumente usados. Atualmente, reconhece-se que a ST é muito mais comum do que se pensava anteriormente, com uma prevalência de 1 a 10 filhos de adolescentes por 1.000.

Os tiques são geralmente tratados nos casos em que a deficiência na escola, no ambiente social ou em casa é grave o suficiente para justificar a intervenção médica. A ST geralmente apresenta características comórbidas, consistindo principalmente em traços obsessivo-compulsivos, déficit de atenção com transtorno de hiperatividade e depressão. As características psicopatológicas são, em parte, consequências dos tiques, particularmente naqueles pacientes que apresentam tiques graves que afetam suas atividades sociais e de trabalho. Portanto, a melhora dos tiques pode melhorar substancialmente a vida diária e a adaptação aos ambientes sociais e de trabalho.

A medicação é o tratamento de primeira escolha, com o objetivo de reduzir a intensidade dos tiques e as características clínicas associadas. Diferentes drogas, pertencentes a várias classes farmacológicas, como drogas α-adrenérgicas, neurolépticos típicos e atípicos e tetrabenazina são utilizadas. Em alguns casos, o tratamento medicamentoso proporciona benefício sintomático satisfatório. No geral, considera-se que uma proporção significativa de pacientes com ST não apresenta benefício adequado com o tratamento medicamentoso e a maioria dos pacientes apresenta efeitos colaterais de gravidade variável.

A psicocirurgia ablativa tem sido historicamente usada para tratar casos mais graves de ST, mas os resultados têm sido decepcionantes e sobrecarregados por efeitos colaterais irreversíveis. A técnica recentemente desenvolvida de estimulação cerebral profunda (DBS) permite modular seletivamente a atividade de estruturas cerebrais que controlam movimentos e comportamentos em pacientes com diferentes distúrbios neurológicos. Essa abordagem é necessária naqueles pacientes que respondem mal à terapia médica disponível.

Recentemente, testes terapêuticos de DBS foram realizados em pacientes com ST grave, que não foram satisfatoriamente controlados por medicamentos. A princípio, os mesmos núcleos talâmicos visados ​​pela cirurgia ablativa, particularmente o complexo nuclear centromediano-parafascicular (CM-pf), foram implantados com algum sucesso.

Outro alvo anatômico tem sido a cápsula anterior próxima ao núcleo accumbens ou o próprio núcleo accumbens, visando interferir ao mesmo tempo nos tiques e nas características obsessivo-compulsivas. Mais recentemente, foi implantado o globo pálido interno (GPi). Esta constitui a principal estação de saída dos gânglios da base em direção ao tálamo e ao córtex cerebral.

Fundamentos baseados em hipóteses

1. Há evidências preliminares de que o núcleo subtalâmico pode ser outro alvo promissor no tratamento das características motoras e não motoras da ST. Uma observação clínica mostrou recentemente que STN DBS melhorou os tiques motores e vocais em um paciente com consistência de doença de Parkinson e TS
2. Evidências da literatura mostraram que comportamentos estereotipados em primatas não humanos, semelhantes a tiques e transtornos compulsivos, estavam relacionados à disfunção das partes límbicas do globo pálido externo, do STN e do SN reticulata, e não à disfunção do GPi
3. Do ponto de vista fisiológico, STN ocupa uma posição privilegiada influenciando ambos os núcleos de saída dos gânglios da base, GPi e substantia nigra (SN) reticulata. Vários achados destacaram o suposto papel do STN na integração das funções emocionais, cognitivas e motoras e esse núcleo seria, portanto, um alvo eficaz para o tratamento de condições que combinam sintomas motores, distúrbios comportamentais, transtornos obsessivo-compulsivos
4. O envolvimento do SN na ST também foi encontrado em um estudo de ressonância magnética funcional. Além disso, a estimulação do STN anterior foi eficaz na redução de estereótipos em um modelo primata de distúrbio comportamental e STN DBS na DP também pode resultar em alterações comportamentais. De fato, o pequeno tamanho desse núcleo pode permitir a modulação da atividade neuronal anormal dos territórios límbico e sensório-motor, mais facilmente do que GPi ou DBS talâmico
5. O volume pequeno e bem definido do STN combinado com técnicas de implante bem padronizadas levaria a uma variabilidade interpaciente reduzida no direcionamento

A novidade do projeto A STN pode ser um alvo potencial para DBS em TS. A escolha do STN como alvo para este projeto é o modelo atual de funcionamento dos gânglios da base: esta localização anatômica visa modular as subdivisões sensório-motoras, associativas e límbicas das alças córtico-subcorticais-corticais que são consideradas disfuncionais na ST. STN DBS pode fornecer um alívio mais rápido dos sintomas do que os núcleos talâmicos mediais ou estimulação GPi.

O principal objetivo deste projeto é avaliar a eficácia da estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico (STN DBS) no tratamento de tiques motores e fônicos na síndrome de Tourette (ST) refratária a medicamentos.

Os objetivos secundários são individualizar e padronizar os melhores parâmetros elétricos para estimulação STN em TS, avaliar a eficácia e segurança em características não motoras TS, como anormalidades comportamentais e transtornos psiquiátricos, durante estimulação crônica STN, para correlacionar a melhora do motor TS e sintomas não motores para a modificação na atividade cerebral registrada pelo estudo PET e para explorar a fisiopatologia da TS e avaliar a segurança do STN DBS em pacientes com TS.

A avaliação clínica incluirá um exame neurológico completo (escalas de tiques gravadas em vídeo), uma entrevista psicológica estruturada e uma avaliação psiquiátrica. As avaliações quantitativas serão realizadas utilizando as escalas neurológicas validadas apropriadas (incluindo a Escala de Gravidade Global Yale Tic (YTGSS) e escalas de avaliação neuropsicológicas, incluindo a escala Yale-Brown Obsessivo Compulsivo (Y-BOCS), conforme detalhado a seguir.

avaliações neurológicas

• Lista de verificação de tiques motores e fônicos de Tourette
• YTGSS
• Escala de avaliação global (GAS)
• Escala Global de Impressão Clínica (GCI-S)
• Perfil de impacto da doença (SIP)
• Escala de qualidade de vida da síndrome de Gilles de la Tourette (GTS-QOL)

avaliações comportamentais

• Y-BOCS
• Depressão (MADRS, HAM-D)
• TDAH e ansiedade (ADHD-RS, HAM-A)

avaliações neuropsicológicas

• deterioração global
• Funções executivas
• memória de trabalho
• Fluência

Cálculo de potência. Uma análise retrospectiva de dados publicados sobre pacientes com ST tratados com DBS relata um YGTSS médio na inclusão de 50 ±15 pontos. Isso está de acordo com nosso critério de inclusão de YGTSS >35. Considerando uma melhora de 50% como significativa, espera-se uma variação de 25 pontos desde o início até o pós-implante no grupo de estimulação ativa e uma variação de 10% de 5 pontos no grupo de estimulação simulada. Os investigadores assumem um desvio padrão comparável na linha de base e no final dos períodos de observação e uma boa correlação das medidas YGTSS (coeficiente de correlação: 0,8). Um número real de pelo menos 5 pacientes por grupo deve permitir demonstrar uma diferença YGTSS de 25 pontos entre os dois grupos de estimulação ativa e os de estimulação simulada, com uma potência estatística de 85% (teste bilateral de Mann-Whitney-Wilcoxon, alfa = 5 %).