Subthalamicus stimuláció Tourette-szindrómában (STN-DBSinTS)

Háttér A Tourette-szindrómára (TS) jellemző, hogy 18 éves kor előtt többszörös motoros és vokális tics fordul elő, amelyek nem feltétlenül fordulnak elő egyidejűleg. A tikek a TS klinikai jellemzői; ezek hirtelen, rövid, szaggatott akaratlan (vagy félig akaratlan) mozgások (motoros tic) vagy zajok (hang tics). A tikek súlyossága változó: egyes betegeknél enyhe vagy elviselhető tic, míg mások olyan súlyosak, hogy csonttörést vagy nyaki myelopathiát okoznak. A Tourette-szindróma osztályozási vizsgálati csoport és az American Psychiatric Association által meghatározott diagnosztikai kritériumokat gyakran használják. Jelenleg elismert tény, hogy a TS sokkal gyakoribb, mint azt korábban gondolták, 1000-re jutó serdülőkorúak körében 1-10 gyermek fordul elő.

A ticket általában olyan esetekben kezelik, amikor az iskolai, társadalmi vagy otthoni fogyatékosság elég súlyos ahhoz, hogy orvosi beavatkozást igényeljen. A TS rendszerint társbetegségekkel jár, főként rögeszmés-kényszeres vonásokban, figyelemhiányban hiperaktivitási zavarral és depresszióval. A pszichopatológiai jellemzők részben a tikek utóhatásai, különösen azoknál a betegeknél, akiknél súlyos, szociális és munkahelyi tevékenységüket befolyásoló tikk jelentkeznek. Ezért a tic-ek enyhítése jelentősen javíthatja a mindennapi életet, valamint a társadalmi és munkahelyi környezethez való alkalmazkodást.

A gyógyszeres kezelés az elsőként választandó kezelés, amelynek célja a tic intenzitásának és a kapcsolódó klinikai tünetek csökkentése. Különböző, több farmakológiai csoportba tartozó gyógyszereket alkalmaznak, mint például α-adrenerg gyógyszereket, tipikus és atípusos neuroleptikumokat, tetrabenazint. Egyes esetekben a gyógyszeres kezelés kielégítő tüneti előnnyel jár. Összességében úgy számolunk, hogy a TS-betegek jelentős hányada nem részesül megfelelő mértékben a gyógyszeres kezelésből, és a betegek többségének változó súlyosságú mellékhatásai vannak.

Az ablatív pszichosebészetet történelmileg alkalmazták a TS súlyosabb eseteinek kezelésére, de az eredmények kiábrándítóak és visszafordíthatatlan mellékhatásokkal terhelték. A mélyagyi stimuláció (DBS) nemrégiben kifejlesztett technikája lehetővé teszi a mozgásokat és viselkedést szabályozó agyi struktúrák aktivitásának szelektív modulálását különböző neurológiai rendellenességekben szenvedő betegeknél. Ez a megközelítés indokolt azoknál a betegeknél, akik rosszul reagálnak a rendelkezésre álló orvosi terápiára.

A közelmúltban terápiás DBS-vizsgálatokat végeztek súlyos TS-ben szenvedő betegeken, akiket nem sikerült kielégítően kezelni gyógyszeres kezeléssel. Eleinte ugyanazokat a talamuszmagokat, amelyeket az ablatív műtét célzott, különösen a centromedian-parafascicularis (CM-pf) nukleáris komplexumot ültették be bizonyos sikerrel.

Egy másik anatómiai célpont a nucleus accumbens közelében lévő elülső tok vagy maga a nucleus accumbens, amelynek célja a tikk és a kényszeres jellemzők egyidejű megzavarása. Újabban beültették a globus pallidus internuumot (GPi). Ez a bazális ganglionok fő kimeneti állomása a thalamus és az agykéreg felé.

Hipotézisvezérelt indoklás

1. Előzetes bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a subthalamicus mag egy másik ígéretes célpont lehet a TS motoros és nem motoros jellemzőinek kezelésében. Egy klinikai megfigyelés a közelmúltban kimutatta, hogy az STN DBS javította a motoros és vokális ticket olyan betegeknél, akiknél Parkinson-kór és TS.
2. Irodalmi bizonyítékok azt mutatják, hogy a főemlősök sztereotip viselkedése, amely a tickre és a kényszeres rendellenességekre emlékeztet, inkább a globus pallidus externum limbikus részeinek, az STN-nek és az SN reticulata-nak a diszfunkciójához kapcsolódik, nem pedig a GPi diszfunkciójához.
3. Fiziológiai szempontból az STN kitüntetett pozíciót foglal el, és befolyásolja a bazális ganglionok mindkét kimeneti magját, a GPi-t és a substantia nigra (SN) reticulata-t. Számos felfedezés rávilágított az STN feltételezett szerepére az érzelmi, kognitív és motoros funkciók integrációjában, és így ez a mag hatékony célpont lenne a motoros tüneteket, viselkedési zavarokat és kényszeres-rögeszmés zavarokat kombináló állapotok kezelésében.
4. Az SN érintettségét a TS-ben egy funkcionális MRI vizsgálat is megállapította. Ezenkívül az elülső STN stimulálása hatékonyan csökkentette a sztereotípiákat a viselkedészavar főemlős modelljében, és az STN DBS PD-ben szintén viselkedési változásokat eredményezhet. Valójában ennek a magnak a kis mérete lehetővé teheti mind a limbikus, mind a szenzomotoros területek abnormális neuronális aktivitásának modulálását, könnyebben, mint a GPi vagy a talamusz DBS
5. Az STN kis és jól meghatározott térfogata jól szabványosított implantációs technikákkal kombinálva csökkenti a betegek közötti variabilitást a célzásban

A projekt újdonsága Az STN a DBS potenciális célpontja lehet a TS-ben. E projekt célpontjaként az STN-t választották a bazális ganglionok működésének jelenlegi modelljeként: ez az anatómiai hely a kortiko-szubkortikális-kérgi hurkok szenzoros-motoros, asszociatív és limbikus felosztásának modulálását célozza, amelyekről úgy gondolják, hogy a TS-ben diszfunkcionálisak. Az STN DBS gyorsabban enyhítheti a tüneteket, mint a mediális thalamus magvak vagy a GPi stimuláció.

A projekt fő célja a subthalamicus nucleus deep brain stimulation (STN DBS) hatékonyságának értékelése a motoros és fonikus tics kezelésében orvosilag refrakter Tourette-szindrómában (TS).

Másodlagos célkitűzések a TS-ben a STN-stimuláció legjobb elektromos paramétereinek egyénre szabása és szabványosítása, a nem-motoros TS-jellemzők hatékonyságának és biztonságosságának értékelése, például a viselkedési rendellenességek és pszichiátriai rendellenességek krónikus STN-stimuláció során, a TS motoros javulásának korrelációja. és a nem-motoros tüneteket az agyi aktivitás PET-vizsgálattal rögzített módosulására, valamint a TS patofiziológiájának feltárására, valamint az STN DBS biztonságosságának értékelésére TS betegekben.

A klinikai értékelés magában foglal egy teljes neurológiai vizsgálatot (videóra vett tic skálák), egy strukturált pszichológiai interjút és egy pszichiátriai értékelést. A kvantitatív értékeléseket megfelelő validált neurológiai (beleértve a Yale Tic Global Severity Scale (YTGSS) és neuropszichológiai értékelési skálákat, beleértve a Yale-Brown Obsessive Compulsive Skálát (Y-BOCS) is, a későbbiekben részletezettek szerint kell elvégezni.

Neurológiai értékelések

• Tourette motoros és hangzási ellenőrző listája
• YTGSS
• Globális értékelési skála (GAS)
• Globális Klinikai Benyomás Skála (GCI-S)
• Betegségi hatásprofil (SIP)
• Gilles de la Tourette szindróma – életminőség skála (GTS-QOL)

Viselkedési értékelések

• Y-BOCS
• Depresszió (MADRS, HAM-D)
• ADHD és szorongás (ADHD-RS, HAM-A)

Neuropszichológiai értékelések

• Globális romlás
• Végrehajtó funkciók
• Működő memória
• Folyékonyság

Teljesítmény számítás. A DBS-sel kezelt TS-es betegekre vonatkozó publikált adatok retrospektív elemzése átlagosan 50 ± 15 pontot jelentett YGTSS-ről. Ez összhangban van az YGTSS >35 felvételi kritériumaival. Az 50%-os javulást jelentőségteljesnek tekintve 25 pontos eltérés várható az alapvonaltól a beültetés utániig az aktív stimulációs csoportban, és 10%-os, az 5 pontos eltérés a színlelt stimulációs csoportban. A vizsgálók összehasonlítható szórást feltételeznek az alapvonalon és a megfigyelési időszak végén, valamint jó korrelációt az YGTSS mértékei között (korrelációs együttható: 0,8). Csoportonként legalább 5 beteg tényleges számának lehetővé kell tennie 25 pontos YGTSS különbség kimutatását a két aktív stimulációs és az ál-stimulációs csoport között, 85%-os statisztikai hatékonysággal (kétoldalú Mann-Whitney-Wilcoxon teszt, alfa = 5 %).