大剂量口服孟鲁司特治疗中度和重度小儿急性哮喘发作的实用 RCT

研究概述：检验中心假设的方法是对高剂量 (30mg) 孟鲁司特与相同安慰剂进行双臂平行随机对照试验，作为儿童 SCS 和吸入 SABA 标准治疗的补充年龄在 5 至 17 岁之间，患有中度和重度急性哮喘发作。 虽然这个目标将使我们能够检验每个假设，但检验每个假设的能力独立于其他假设。

随机化：研究人员将使用 4 到 8 个随机排列的块，以尽量减少可能与治疗反应独立相关的加重诱发因素的季节性偏差。

掩盖治疗分配和结果确定：研究者或临床团队对治疗分配的了解可能会影响结果评估。 分配隐藏将最大限度地减少这种偏差。 调查人员将遵守既定程序，以保持对参与者、CTA 和数据分析师的掩蔽。

目标 1：检验主要假设 研究人员将使用 5Hz (%R5) 脉冲振荡法使用气道阻力测量治疗前后 2 小时的肺功能。

主要目标的预期结果：研究人员预计，与标准治疗相比，大剂量孟鲁司特将导致治疗前和给药后 2 小时之间的 %R5 至少提高 15%，%FEV1 提高 10% . 研究人员的这一预期基于 (1) 已知白三烯在哮喘急性加重期间对气道炎症的贡献；8-11 (2) 皮质类固醇不会抑制体内白三烯合成的知识；7 (3) IV 孟鲁司特的高质量试验Camargo 及其同事在患有中度和重度急性哮喘发作的患者中证明了肺功能的快速和持续改善以及对 SCS 的需求减少；25,26 和 (4) IV 和口服孟鲁司特的药代动力学表明大剂量给药后的血清水平口服孟鲁司特与 Camargo 试验中使用的静脉注射剂量相当。 29,69-72 研究人员预计，大剂量孟鲁司特将显着改善临床严重程度、住院率和 72 小时症状负担。

次要目标和检验次要假设：呼吸道病毒检测标本处理。 研究人员将在治疗前从每位参与者那里获得鼻拭子。 呼吸道病毒的 PCR 检测将在 Natasha Halasa 博士 (Co-I) 的实验室进行。 混合在 3 毫升无菌 M4RT 运输介质 (Remel) 中的鼻拭子和咽拭子将在 2-8oC 下立即冷藏，然后在冰上 24 小时内运输到哈拉萨实验室进行处理。 在 2 ml 螺旋盖离心管中分装 5 个等分试样，准备三个 ~0.85-ml 原始传输介质中的体积和商业裂解缓冲液中的两个 ~0.2 毫升体积与 Halasa 实验室采用的提取方法兼容。 等分试样将在 -80oC 下储存之前快速冷冻，以最大限度地提高病毒稳定性和样本质量。

呼吸道病毒PCR检测：甲、乙、丙型流感检测；标准病毒；腺病毒；肠道病毒；人类偏肺病毒；人类鼻病毒；副流感病毒 1-4；冠状病毒 229E、NL63、OC43 和 HKU1；和人博卡病毒可以根据已建立的方案使用优化的目标特异性引物和 FAM/BHQ1 偶联水解探针、AgPath-ID 一步 RT-PCR 化学（Applied Biosystems）和 StepOnePlus 实时 PCR 系统进行。 将使用 Roche MagNA Pure LC 自动提取系统进行总核酸提取，该系统能够进行高通量样本处理，以产生极纯的 RNA。 基于等于 40 的 Ct 测定截止值，证明病毒序列特征的 Ct 值小于或等于 40 的标本将被视为对所讨论的目标呈阳性。 RNAseP 阴性（Ct 大于 40）的标本将使用相同的核酸制剂重新测试，如果原始提取物反复产生阴性结果，则使用新鲜提取物进一步测试。 持续显示大于 40 的 RNAseP Ct 值的标本将被视为不确定的阴性病毒靶标。 RNAseP 阴性样本中的病毒目标检测将被视为真阳性，假设处理和平板对照产生预期的结果模式。

尿液 LTE4 测量将由范德比尔特类花生酸核心实验室进行。 次要目标的预期结果：首先，根据 Johnston、Khetsuriani 和其他人的报告，研究人员预计队列中病毒性呼吸道检测的发生率很高。 呼吸道病毒检测并不意味着病毒性呼吸道感染 (VRI)。 尽管如此，研究人员预计 (1) 与未检测到病毒的参与者相比，孟鲁司特对检测到呼吸道病毒的参与者的肺功能影响更大； (2) 孟鲁司特对肺功能的影响与尿 LTE4 水平成正比； (3) 病毒检测与尿液 LTE4 水平对治疗反应的相互作用。

功率计算和统计方法：本研究的功率计算基于主要结果测量值，IOS 的 %R5。

主要结果测量将是 %R5，因为此 IOS 参数测量总气道阻力。 来自 192 名 5 至 17 岁哮喘急性发作儿童的数据包括治疗前 %R5 的 SD 为 71.7%，治疗前和 2 小时 %R5 之间的相关系数 (r) 为 0.52。 对于残差，研究人员考虑了一个线性回归模型，其中 2 小时值作为结果，治疗前值作为调整变量。 两个治疗分配组均有 125 名参与者拥有完整的 IOS 数据，研究人员将有 90% 的能力检测到孟鲁司特和安慰剂之间 %R5 的最小差异为 14%，其中 50% 的参与者进行了一次中期数据分析科目已累积。 为了解决多达 15% 的参与者丢失 IOS 数据、退出和丢失数据的问题，研究人员建议招募 330 名参与者，其中 165 名随机分配到每个 RCT 组。

研究人员还将检查其他 IOS 参数作为结果，包括代表大气道 (R20) 和小气道功能（R5 至 R20、X5 和 XA）的参数，以及预测 FEV1 百分比 (%FEV1) 和 AAIRS 床边的变化治疗前和 2 小时之间的严重程度评分。 因为研究人员预计大约 50% 的中度和重度恶化队列将能够提供符合 ATS 质量和可重复性标准的肺活量测定，因此可能没有足够的能力来检测该结果的有意义的差异。 然而，研究人员将能够对所有参与者的 AAIRS 进行评分，从而预期有足够的功效来检测孟鲁司特和安慰剂组之间这 17 分严重程度评分的至少 2 分差异。

统计方法 主要统计推论检验：在连续尺度上测量结果，并将使用线性回归进行分析，并将治疗指标和基线值作为协变量。 研究人员将使用相应的 95% 置信区间估计治疗的偏差校正平均效果，该置信区间考虑了一项计划的中期分析。 调查人员将确定所有分析都满足推理测试的假设。 如果假设被违反，或者研究人员将使用比例赔率序数逻辑回归模型，该模型将非参数 Wilcoxon 秩和检验推广到回归设置。

通过病毒检测和尿液 LTE4 水平进行效果修改的二次测试：如上所述，研究人员预计病毒检测和尿液 LTE4 水平对孟鲁司特治疗反应的相互作用。 按年龄组、治疗前严重程度（中度与重度）和排除对沙丁胺醇有快速反应（10 分钟）的参与者进行的其他亚组分析也很有趣。 为了检验治疗效果被协变量修改的次要假设，研究人员将拟合单独的模型，其中还包括协变量与治疗效果的相互作用。 使用上述样本量假设并另外预计 60% 至 80% 的受试者将在基线进行病毒检测，研究人员将有 80% 的能力检测治疗效果的 25% 至 31% 的修改。 研究人员将报告所有进行的亚组分析的结果，无论统计显着性如何。

意向性治疗分析和推理测试假设。 分析将符合意向性治疗原则。 所有随机参与者将被纳入其分配的治疗分配组的主要和次要分析。

供数据安全和监测委员会使用的停止规则使用 RCT-设计 R 包研究了停止边界和设计操作特性。 该软件包提供了一套全面的功能，用于评估、监控、分析和报告临床试验设计。 虽然最终的停止规则将在 R61 启动阶段由调查人员制定并达成一致，但调查人员总结了一些当前结果。 使用 Emerson 和 Flemming (1989) 对称检验125，假设治疗效果为 14%，标准差为 34%，如果估计的治疗效果为 0.0% 或更低，研究人员将在中期分析中提前停止试验，因为无效并提前停止如果治疗效果为 17.0% 或更高，则为疗效。 如果真正的治疗效果是 14%，估计有 32% 的机会提前停止。 如果试验继续满员入组，如果估计为 8.5% 或更大，则偏差调整后的治疗效果将对疗效显着。

缺失数据将通过治疗效果和信息缺失数据的联合建模来处理。

研究人员预计某些受试者的结果数据会丢失，并且这些数据不会随机（完全）丢失。 特别是，对于病情加重更严重的受试者，FEV1 测量值将更难获得。 未能说明信息缺失可能会偏倚治疗效果的估计，因此研究人员将考虑缺失数据和估计治疗效果的联合模型。 126,127 将进行敏感性分析，其中使用针对缺失数据的不同模型来估计治疗，以确定治疗效果估计的稳健性。 详细分析将指定缺失的数据模型将在 R61 启动阶段的数据收集之前创建。