Suuriannoksisen oraalisen montelukastin käytännöllinen RCT keskivaikeiden ja vaikeiden lasten akuutin astman pahenemisvaiheiden hoitoon

Tutkimuksen yleiskatsaus: Keskeisen hypoteesin testaamisen lähestymistapa on suorittaa kaksihaarainen, rinnakkainen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suuriannoksista (30 mg) montelukastista verrattuna identtiseen lumelääkkeeseen lisänä tavanomaiseen SCS:n ja inhaloitavan SABA:n hoitoon lapsilla. 5–17-vuotiaat, joilla on kohtalaisia ​​ja vaikeita akuutteja astman pahenemisvaiheita. Vaikka tämä tavoite mahdollistaa jokaisen hypoteesin testaamisen, kyky testata jokainen hypoteesi on riippumaton muista.

Satunnaistaminen: Tutkijat käyttävät satunnaisesti permutoituja 4–8 lohkoja minimoimaan pahenemissuhdanteiden kausivaihtelut, joilla voi olla riippumattomia yhteyksiä hoitovasteeseen.

Hoidon jaon ja lopputuloksen varmistuksen peittäminen: Tutkijan tai kliinisen ryhmän tieto hoidon jakamisesta voi vaikuttaa tulosten arviointiin. Varauksen piilottaminen minimoi tämän harhan. Tutkijat noudattavat vahvistettuja menettelytapoja ylläpitääkseen osallistujien, toimintakehotusten ja data-analyytikkojen peittämistä.

Tavoite 1: Ensisijaisen hypoteesin testaus Tutkijat mittaavat keuhkojen toiminnan ennen ja jälkeen 2 tunnin hoidon käyttämällä hengitysteiden vastusta impulssioskilometrialla 5 Hz:llä (%R5).

Ensisijaisen tavoitteen odotetut tulokset: Tutkijat odottavat, että suuriannoksinen montelukasti parantaa vähintään 15 % enemmän R5-prosenttia ja 10 % FEV1-prosentin parannusta esihoidon ja 2 tunnin kuluttua annostelusta verrattuna standardihoitoon. . Tutkijat perustavat tämän odotuksen (1) leukotrieenien tunnettuun osuuteen hengitysteiden tulehduksessa akuuttien astman pahenemisvaiheiden aikana; 8-11 (2) tietoon siitä, että kortikosteroidit eivät estä leukotrieenisynteesiä in vivo; 7 (3) korkealaatuisia IV montelukastin kokeita. potilailla, joilla Camargo ja hänen kollegansa ovat todenneet keskivaikean ja vaikean akuutin astman pahenemisen ja jotka osoittivat nopeaa ja jatkuvaa keuhkojen toiminnan paranemista ja vähentynyttä SCS:n tarvetta;25,26 ja (4) IV ja suun kautta otettavan montelukastin farmakokinetiikka osoittaa, että seerumipitoisuudet suuren annoksen jälkeen suun kautta otettavat montelukastit ovat verrattavissa Camargo-tutkimuksissa käytettyihin IV-annoksiin.29,69-72 Tutkijat odottavat, että suuri montelukastiannos parantaa merkittävästi kliinistä vaikeutta, sairaalahoitoa ja 72 tunnin oiretaakkaa.

Toissijainen Tavoite ja toissijaisen hypoteesin testaus: Hengityselinten viruksen havaitseminen Näytteen käsittely. Tutkijat ottavat jokaiselta osallistujalta vanupuikko nenästä ennen hoitoa. Hengitystievirusten PCR-testaus suoritetaan tohtori Natasha Halasan (Co-I) laboratoriossa. Nenä- ja kurkkupuikot, jotka on yhdistetty 3 ml:aan steriiliä M4RT-kuljetusalustaa (Remel), jäähdytetään välittömästi 2-8 °C:seen, minkä jälkeen ne kuljetetaan 24 tunnin sisällä jäillä Halasan laboratorioon käsittelyä varten. Viisi alikvoottia 2 ml:n kierrekorkisissa syrovialeissa valmistetaan kolme ~0,85 ml tilavuuksia alkuperäisessä kuljetusväliaineessa ja kaksi ~0,2 ml:n tilavuutta kaupallisessa lyysipuskurissa, jotka ovat yhteensopivia Halasa Labissa käytettyjen uuttomenetelmien kanssa. Alikvootit pikapakastetaan ennen varastointia -80 oC:ssa viruksen stabiilisuuden ja näytteen laadun maksimoimiseksi.

Hengitystievirusten PCR-detektio: Influenssa A, B ja C testaus; RSV; adenovirus; enterovirus; ihmisen metapneumovirus; ihmisen rinovirus; parainfluenssa 1-4; koronavirus 229E, NL63, OC43 ja HKU1; ja ihmisen bocavirus voidaan suorittaa vakiintuneiden protokollien mukaisesti käyttämällä optimoituja kohdespesifisiä alukkeita ja FAM/BHQ1-kongugoituja hydrolyysikoettimia, AgPath-ID One Step RT-PCR -kemiaa (Applied Biosystems) ja StepOnePlus Real Time PCR -järjestelmää. Nukleiinihappojen kokonaisuutto suoritetaan käyttämällä automaattista Roche MagNA Pure LC -uuttojärjestelmää, joka pystyy käsittelemään näytteitä erittäin tehokkaasti ja tuottamaan erittäin puhdasta RNA:ta. Testin Ct:n raja-arvon perusteella, joka on 40, näytteet, joiden Ct-arvot ovat pienempiä tai yhtä suuria kuin 40 virussekvenssin allekirjoituksille, katsotaan positiivisiksi kyseessä oleville kohteille. Näytteet, jotka ovat negatiivisia (Ct suurempi kuin 40) RNAseP:lle, testataan uudelleen käyttämällä samaa nukleiinihappovalmistetta ja testataan edelleen käyttämällä uutta uutetta, jos alkuperäinen uute tuottaa toistuvasti negatiivisen tuloksen. Näytteet, joiden RNAseP Ct -arvot jatkuvasti yli 40, katsotaan määrittämättömiksi negatiivisille viruskohteille. Viruskohteen havaitseminen RNAseP-negatiivisissa näytteissä katsotaan todella positiiviseksi olettaen, että käsittely ja levykontrollit tuottavat odotetut tulokset.

Virtsan LTE4-mittauksen suorittaa Vanderbilt Eicosanoid Core Laboratory. Toissijaisen tavoitteen odotetut tulokset: Ensinnäkin tutkijat odottavat, että kohortissa tulee olemaan suuri hengitystieviruksen havaitseminen Johnstonin, Khetsurianin ja muiden raporttien perusteella. Hengityselinten viruksen havaitseminen ei tarkoita virusinfektiota (VRI). Siitä huolimatta tutkijat odottavat, että (1) montelukastilla on suurempia vaikutuksia keuhkojen toimintaan osallistujilla, joilla on havaittu hengitystievirusta, verrattuna niihin, joilla virusta ei ole havaittu; (2) Montelukastin suuremmat vaikutukset keuhkojen toimintaan suhteessa virtsan LTE4-tasoihin; ja (3) viruksen havaitsemisen ja virtsan LTE4-tason välinen vuorovaikutus hoitovasteessa.

Tehon laskenta ja tilastollinen lähestymistapa: Tämän tutkimuksen teholaskenta perustuu IOS:n ensisijaiseen tulosmittaan, %R5.

Ensisijainen tulosmitta on %R5, koska tämä IOS-parametri mittaa hengitysteiden kokonaisvastusta. Tiedot 192:sta 5–17-vuotiaasta lapsesta, joilla on akuutteja astman pahenemisvaiheita, sisältävät hoitoa edeltävän %R5:n SD-arvon 71,7 % ja korrelaatiokertoimen (r) 0,52 esihoidon ja 2 tunnin %R5:n välillä. Jäännösvarianssin osalta tutkijat pitivät lineaarista regressiomallia, jonka tuloksena oli 2 tunnin arvo ja säätömuuttujana esikäsittelyarvo. Kun 125 osallistujalla on täydelliset IOS-tiedot kummassakin kahdessa hoitojakoryhmässä, tutkijoilla on 90 %:n kyky havaita 14 %:n pienin R5-% ero montelukastin ja lumelääkkeen välillä yhdellä välianalyysillä, joka suoritetaan, kun 50 % aiheita on kertynyt. Jotta voidaan ottaa huomioon jopa 15 %:lla osallistujista puuttuvat IOS-tiedot, keskeyttäneet ja puuttuvat tiedot, tutkijat ehdottavat 330 osallistujaa, joista 165 satunnaistetaan kuhunkin RCT-haaraan.

Tutkijat tutkivat myös muita IOS-parametreja tuloksina, mukaan lukien ne, jotka edustavat suuria (R20) ja pieniä hengitysteiden toimintaa (R5 - R20, X5 ja XA), sekä prosentuaalisen ennustetun FEV1:n (%FEV1) ja AAIRS-sängyn vierellä. vakavuuspisteet esihoidon ja 2 tunnin välillä. Koska tutkijat odottavat, että noin 50 % kohortista, jolla on kohtalaisia ​​ja vakavia pahenemisvaiheita, pystyy tarjoamaan spirometriaa, joka täyttää ATS:n laatu- ja toistettavuuskriteerit, teho ei ehkä riitä havaitsemaan merkittäviä eroja tähän tulokseen. Tutkijat voivat kuitenkin pisteyttää AAIRS-pisteitä kaikilta osallistujilta ja siten ennakoida riittävän tehon havaitakseen vähintään 2 pisteen eron tästä 17 pisteen vakavuuspisteestä montelukasti- ja lumeryhmien välillä.

Tilastollinen lähestymistapa Ensisijainen tilastollinen päättelytesti: Tuloksia mitataan jatkuvassa asteikossa ja ne analysoidaan lineaarista regressiota käyttäen ja sisältävät hoitoindikaattorin ja perusarvon kovariaatteina. Tutkijat arvioivat hoidon harhakorjatun keskimääräisen vaikutuksen vastaavilla 95 %:n luottamusvälillä, joissa otetaan huomioon yksi suunniteltu välianalyysi. Tutkijat varmistavat, että johtopäätöstestien oletukset täyttyvät kaikissa analyyseissä. Jos olettamuksia rikotaan, tutkijat käyttävät vaihtoehtoisesti suhteellisten kertoimien ordinaalista logistista regressiomallia, joka yleistää ei-parametrisen Wilcoxonin rank-summatestin regressioasetukseksi.

Toissijaiset testit viruksen havaitsemisen ja virtsan LTE4-tason vaikutuksen muuttamiseksi: Kuten edellä todettiin, tutkijat odottavat viruksen havaitsemisen ja virtsan LTE4-tason vuorovaikutuksen montelukastihoitovasteessa. Myös muut alaryhmäanalyysit ikäryhmittäin, hoitoa edeltävän vaikeusasteen mukaan (kohtalainen vs. vaikea) ja albuteroliin nopean vasteen (10 minuuttia) saaneiden osallistujien poissulkeminen ovat myös kiinnostavia. Toissijaisten hypoteesien testaamiseksi, että kovariaatit modifioivat hoidon vaikutusta, tutkijat sopivat erillisiin malleihin, jotka sisältävät myös kovariaatin vuorovaikutuksen hoitovaikutuksen kanssa. Käyttäen yllä olevia otoskokooletuksia ja lisäksi ennakoiden, että 60-80 %:lla koehenkilöistä on viruksen havaitseminen lähtötasolla, tutkijoilla on 80 %:n teho havaita 25-31 %:n muutos hoitovaikutuksessa. Tutkijat raportoivat kaikkien suoritettujen alaryhmäanalyysien tulokset tilastollisesta merkitsevyydestä riippumatta.

Intention-to-treat-analyysi ja päätelmätestin oletukset. Analyysit noudattavat aikomus-hoitoperiaatetta. Kaikki satunnaistetut osallistujat sisällytetään ensisijaisiin ja toissijaisiin analyyseihin heille määrätyissä hoitoryhmissä.

Pysäytyssäännöt tietoturva- ja valvontatoimikunnan käyttöön Pysäytysrajoja ja suunnittelun toimintaominaisuuksia tutkittiin RCT-design R -paketilla. Tämä paketti tarjoaa kattavan joukon toimintoja kliinisten tutkimusten suunnitteluun, seurantaan, analysointiin ja raportointiin. Lopulliset pysäytyssäännöt kehitetään ja sovitaan tutkijoiden kesken R61-käynnistysvaiheen aikana, mutta tutkijat tekevät yhteenvedon joistakin tämänhetkisistä tuloksista. Käyttämällä Emersonin ja Flemmingin (1989) symmetristä testiä125, jonka oletettu hoitovaikutus on 14 % ja keskihajonta 34 %, tutkijat keskeyttivät tutkimuksen aikaisin välianalyysissä turhuuden varalta, jos arvioitu hoidon vaikutus on 0,0 % tai pienempi ja lopettaisivat aikaisin. tehokkuuden vuoksi, jos hoidon teho on 17,0 % tai suurempi. Jos todellinen hoidon vaikutus on 14 %, on arviolta 32 % mahdollisuus lopettaa aikaisin. Jos tutkimus jatkuu täysimääräisenä, harhaan korjattu hoidon vaikutus on merkittävä tehon kannalta, jos sen arvioidaan olevan 8,5 % tai suurempi.

Puuttuvat tiedot käsitellään yhteismallinnuksella hoidon vaikutuksesta ja informatiivisista puuttuvista tiedoista.

Tutkijat odottavat, että joistakin koehenkilöistä puuttuu tulostietoja, eivätkä nämä tiedot puutu (täysin) satunnaisesti. Erityisesti FEV1-mittauksia on vaikeampi saada henkilöillä, joilla on vakavampi paheneminen. Informatiivisen puutteen huomioimatta jättäminen voi vääristää arviota hoidon vaikutuksesta, joten tutkijat harkitsevat yhteisiä malleja puuttuville tiedoille ja arvioidulle hoitovaikutukselle.126 127 Herkkyysanalyyseillä, joissa hoito arvioidaan eri malleilla puuttuville tiedoille, tehdään hoidon vaikutusarvion robustisuuden selvittämiseksi. Yksityiskohtaiset analyysit määrittelevät, että puuttuvat tietomallit luodaan ennen tiedonkeruuta, R61-käynnistysvaiheen aikana.