Прагматическое РКИ высоких доз монтелукаста перорально при умеренном и тяжелом обострении острой бронхиальной астмы у детей

Обзор исследования: Подход к проверке центральной гипотезы будет заключаться в проведении параллельного рандомизированного контролируемого исследования с двумя группами высоких доз (30 мг) монтелукаста по сравнению с идентичным плацебо в качестве дополнения к стандартному лечению СКС и ингаляционного КДБА у детей. в возрасте от 5 до 17 лет со среднетяжелыми и тяжелыми обострениями бронхиальной астмы. Хотя эта цель позволит нам проверить каждую гипотезу, возможность проверки каждой гипотезы не зависит от других.

Рандомизация: Исследователи будут использовать случайно переставленные блоки от 4 до 8, чтобы свести к минимуму сезонную погрешность факторов, провоцирующих обострение, которые могут иметь независимые связи с реакцией на лечение.

Маскировка назначения лечения и установления исхода: знания исследователя или клинической бригады о назначении лечения могут повлиять на оценку исходов. Сокрытие распределения сведет к минимуму это смещение. Следователи будут придерживаться установленных процедур для обеспечения маскировки участников, CTA и аналитиков данных.

Цель 1: Проверка основной гипотезы. Исследователи будут измерять функцию легких до и после 2-часового лечения, используя сопротивление дыхательных путей с помощью импульсной осциллометрии на частоте 5 Гц (%R5).

Ожидаемые результаты основной цели: исследователи ожидают, что высокие дозы монтелукаста приведут как минимум на 15 % к большему улучшению %R5 и 10 % улучшению %FEV1 между до лечения и через 2 часа после дозирования по сравнению со стандартным лечением. . Исследователи основывают это ожидание на (1) известном вкладе лейкотриенов в воспаление дыхательных путей во время острых обострений астмы;8–11; (2) знании того, что кортикостероиды не ингибируют синтез лейкотриенов in vivo;7 (3) высококачественных исследованиях внутривенного введения монтелукаста. у пациентов с обострениями острой астмы средней и тяжелой степени, согласно Camargo et al., которые продемонстрировали быстрое и устойчивое улучшение функции легких и снижение потребности в ГКС; пероральный прием монтелукаста сравним с внутривенными дозами, использовавшимися в исследованиях Camargo [29, 69–72]. Исследователи ожидают, что высокие дозы монтелукаста приведут к значительному улучшению клинической тяжести, частоты госпитализаций и уменьшению бремени симптомов в течение 72 часов.

Вторичная цель и проверка вторичной гипотезы: Обнаружение респираторных вирусов. Обработка образцов. Перед лечением исследователи получат мазок из носа у каждого участника. ПЦР-тестирование на респираторные вирусы будет проводиться в лаборатории доктора Наташи Халаса (Co-I). Мазки из носа и зева, смешанные в 3 мл стерильной транспортной среды M4RT (Remel), немедленно охлаждают до 2–8°C, после чего транспортируют в течение 24 часов на льду в лабораторию Halasa для обработки. Пять аликвот в цировиалах с завинчивающимися крышками объемом 2 мл будут приготовлены три раза по 0,85 мл. объемы в исходной транспортной среде и два объема ~0,2 мл в коммерческом лизирующем буфере, совместимом с методами экстракции, используемыми в лаборатории Halasa. Аликвоты будут подвергаться мгновенной заморозке перед хранением при температуре -80°C, чтобы максимизировать вирусную стабильность и качество образцов.

ПЦР-выявление респираторных вирусов: тестирование на грипп А, В и С; РСВ; аденовирус; энтеровирус; метапневмовирус человека; риновирус человека; парагрипп 1-4; коронавирус 229E, NL63, OC43 и HKU1; и бокавирус человека можно проводить в соответствии с установленными протоколами с использованием оптимизированных целевых праймеров и зондов для гидролиза, конъюгированных с FAM/BHQ1, химии AgPath-ID One Step RT-PCR (Applied Biosystems) и системы ПЦР в реальном времени StepOnePlus. Полная экстракция нуклеиновых кислот будет проводиться с использованием автоматизированной системы экстракции Roche MagNA Pure LC, способной выполнять высокопроизводительную обработку образцов для получения чрезвычайно чистой РНК. На основании порогового значения Ct, равного 40, образцы, демонстрирующие значения Ct, меньшие или равные 40 для сигнатур вирусной последовательности, будут считаться положительными для рассматриваемых мишеней. Образцы, отрицательные (Ct более 40) на РНКазу, будут повторно протестированы с использованием того же препарата нуклеиновой кислоты и дополнительно протестированы с использованием свежего экстракта, если исходный экстракт неоднократно дает отрицательный результат. Образцы, постоянно демонстрирующие значения RNAseP Ct выше 40, будут считаться неопределенными для отрицательных вирусных мишеней. Обнаружение вирусной мишени в РНКазо-отрицательных образцах будет считаться истинно положительным при условии, что обработка и контроли планшета дадут ожидаемые результаты.

Измерение мочи LTE4 будет проводиться основной лабораторией эйкозаноидов Вандербильта. Ожидаемые результаты вторичной цели: во-первых, исследователи ожидают, что в когорте будет высокая частота выявления респираторных вирусов, основываясь на отчетах Johnston, Khetsuriani и других. Обнаружение респираторного вируса не означает наличие вирусной респираторной инфекции (ВРИ). Тем не менее, исследователи ожидают, что будет (1) большее влияние монтелукаста на функцию легких у участников с обнаруженным респираторным вирусом по сравнению с теми, у кого вирус не был обнаружен; (2) большее влияние монтелукаста на функцию легких пропорционально уровням LTE4 в моче; и (3) взаимодействие между обнаружением вируса и уровнем LTE4 в моче на ответ на лечение.

Расчет мощности и статистический подход. Расчет мощности для этого исследования основан на первичном показателе результата, %R5 по IOS.

Первичным показателем результата будет %R5, поскольку этот параметр IOS измеряет общее сопротивление дыхательных путей. Данные 192 детей в возрасте от 5 до 17 лет с обострениями астмы включают стандартное отклонение для %R5 до лечения 71,7% и коэффициент корреляции (r) 0,52 между до лечения и %R5 через 2 часа. Для остаточной дисперсии исследователи рассмотрели модель линейной регрессии с двухчасовым значением в качестве результата и значением до лечения в качестве корректирующей переменной. С 125 участниками, имеющими полные данные IOS в каждой из двух групп лечения-распределения, исследователи будут иметь 90% мощности для обнаружения минимальной разницы %R5 в 14% между монтелукастом и плацебо с одним промежуточным анализом данных, проведенным, когда 50% предметы накопились. Чтобы учесть отсутствующие данные IOS у 15% участников, отсев и недостающие данные, исследователи предлагают зарегистрировать 330 участников, по 165 из которых будут рандомизированы в каждую группу РКИ.

Исследователи также изучат дополнительные параметры IOS в качестве исходов, в том числе те, которые представляют функцию больших (R20) и малых дыхательных путей (от R5 до R20, X5 и XA), а также изменение %-прогнозируемого FEV1 (%FEV1) и AAIRS у постели больного. оценка тяжести между предварительной обработкой и 2 часами. Поскольку исследователи ожидают, что примерно 50% когорты с умеренными и тяжелыми обострениями смогут предоставить спирометрию, соответствующую критериям качества и воспроизводимости ATS, может быть недостаточно мощности для обнаружения значимых различий для этого исхода. Тем не менее, исследователи смогут подсчитать баллы по шкале AAIRS у всех участников и, таким образом, предвидят достаточную мощность, чтобы обнаружить разницу минимум в 2 балла из этой 17-балльной оценки тяжести между группами монтелукаста и плацебо.

Статистический подход. Первичный статистический выводной тест: исходы измеряются по непрерывной шкале и будут анализироваться с использованием линейной регрессии и включать показатель лечения и исходное значение в качестве ковариатов. Исследователи будут оценивать средний эффект лечения с поправкой на систематическую ошибку с соответствующими 95% доверительными интервалами, которые принимают во внимание один запланированный промежуточный анализ. Исследователи удостоверятся, что предположения выводных тестов выполняются для всех анализов. Если допущения нарушаются, в качестве альтернативы исследователи будут использовать модель порядковой логистической регрессии с пропорциональными шансами, которая обобщает непараметрический критерий суммы рангов Уилкоксона для настройки регрессии.

Вторичные тесты для модификации эффекта путем обнаружения вируса и уровня LTE4 в моче. Как отмечалось выше, исследователи ожидают взаимодействия обнаружения вируса и уровня LTE4 в моче на ответ на лечение монтелукастом. Также представляет интерес дополнительный анализ подгрупп по возрастным группам, степени тяжести до лечения (умеренная или тяжелая) и исключение участников с быстрым ответом (10 минут) на альбутерол. Чтобы проверить вторичные гипотезы о том, что эффект лечения изменяется ковариантами, исследователи подберут отдельные модели, которые также включают взаимодействие ковариата с эффектом лечения. Используя приведенные выше допущения о размере выборки и дополнительно предполагая, что у 60-80% субъектов вирус будет обнаружен на исходном уровне, исследователи будут иметь 80-процентную мощность для обнаружения модификации эффекта лечения на 25-31%. Исследователи сообщат о результатах всех проведенных анализов подгрупп независимо от статистической значимости.

Анализ намерения лечить и допущения тестов на вывод. Анализы будут соответствовать принципу намерения лечить. Все рандомизированные участники будут включены в первичный и вторичный анализы в назначенных им группах лечения.

Правила остановки для использования Комитетом по безопасности и мониторингу данных. Границы остановки и проектные рабочие характеристики были исследованы с использованием R-пакета RCT-design. Этот пакет предоставляет полный набор функций для оценки, мониторинга, анализа и составления отчетов о планах клинических испытаний. Хотя окончательные правила остановки будут разработаны и согласованы исследователями на этапе запуска R61, исследователи подведут некоторые текущие результаты. Используя симметричный критерий Эмерсона и Флемминга (1989)125 с предполагаемым эффектом лечения 14% и стандартным отклонением 34%, исследователи остановили бы испытание раньше при промежуточном анализе на предмет бесполезности, если предполагаемый эффект лечения составляет 0,0% или ниже, и остановили бы его раньше. для эффективности, если лечебный эффект составляет 17,0% или более. Если истинный эффект лечения составляет 14 %, то, по оценкам, вероятность преждевременной остановки составляет 32 %. Если исследование продолжится до полного включения, эффект лечения с поправкой на предвзятость будет значимым для эффективности, если он оценивается в 8,5% или выше.

Отсутствующие данные будут обработаны совместным моделированием эффекта лечения и недостающих информативных данных.

Исследователи ожидают, что данные об исходах по некоторым субъектам будут отсутствовать, и эти данные не будут отсутствовать (полностью) случайно. В частности, измерения ОФВ1 будет труднее получить у пациентов с более тяжелыми обострениями. Неучет отсутствия информативности может исказить оценку эффекта лечения, поэтому исследователи рассмотрят совместные модели для отсутствующих данных и предполагаемого эффекта лечения.126,127 Анализы чувствительности, в которых лечение оценивается с использованием различных моделей для отсутствующих данных, будут проводиться для определения надежности оценки эффекта лечения. В подробном анализе будет указано, что отсутствующие модели данных будут созданы до сбора данных на этапе запуска R61.