A nagy dózisú orális montelukaszt gyakorlatias RCT-je közepes és súlyos gyermekkori akut asztma exacerbációira

A tanulmány áttekintése: A központi hipotézis tesztelésének megközelítése egy kétkarú, párhuzamos, randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzése nagy dózisú (30 mg) montelukaszttal azonos placebóval szemben, az SCS és az inhalációs SABA standard kezelésének kiegészítéseként gyermekeknél. 5-17 évesek, közepesen súlyos és súlyos akut asztma exacerbációban. Bár ez a cél lehetővé teszi számunkra az egyes hipotézisek tesztelését, az egyes hipotézisek tesztelésének képessége független a többitől.

Randomizálás: A vizsgálók véletlenszerűen permutált 4-8 blokkokat használnak, hogy minimalizálják az exacerbációt okozó kiváltó okok szezonális torzítását, amelyek független kapcsolatban lehetnek a kezelés-válaszsal.

A kezelés kiosztásának és az eredmény megállapításának elfedése: A vizsgáló vagy a klinikai csoport ismeretei a kezelés elosztásáról befolyásolhatják az eredmények értékelését. Az allokáció elrejtése minimálisra csökkenti ezt a torzítást. A nyomozók betartják a megállapított eljárásokat a résztvevők, a CTA-k és az adatelemzők maszkolása érdekében.

1. cél: Az elsődleges hipotézis tesztelése A vizsgálók a tüdőfunkciót 2 órás kezelés előtt és után mérik a légúti ellenállás segítségével impulzusoszcillometriával 5 Hz-en (%R5).

Az elsődleges cél várható eredményei: A vizsgálók arra számítanak, hogy a nagy dózisú montelukaszt legalább 15%-kal nagyobb javulást eredményez a %R5-ben és 10%-kal a %FEV1 javulást a kezelés előtti és az adagolás utáni 2 órával összehasonlítva. . A kutatók ezt az elvárást a következőkre alapozzák: (1) A leukotriének ismert hozzájárulása a légúti gyulladáshoz az akut asztma exacerbációi során; 8-11 (2) az az ismerete, hogy a kortikoszteroidok nem gátolják a leukotrién szintézist in vivo; 7 (3) Az IV montelukaszt kiváló minőségű vizsgálatai a Camargo és munkatársai által mérsékelt és súlyos akut asztma exacerbációban szenvedő betegeknél, akik a tüdőfunkció gyors és tartós javulását mutatták, és csökkent az SCS-igény;25,26 és (4) Az intravénás és orális montelukaszt farmakokinetikája azt jelzi, hogy a szérumszintek nagy dózisok után az orális montelukaszt összehasonlítható a Camargo-kísérletekben alkalmazott IV dózisokkal.29,69-72 A kutatók arra számítanak, hogy a nagy dózisú montelukaszt jelentősen javítja a klinikai súlyosságot, a kórházi kezelések arányát és a 72 órás tünetterhelést.

Másodlagos Cél és a másodlagos hipotézis tesztelése: Légúti vírus kimutatás Mintafeldolgozás. A vizsgálók a kezelés előtt minden résztvevőtől orrtamponot vesznek. A légúti vírusok PCR-vizsgálatát Dr. Halasa Natasa (Co-I) laboratóriumában végzik. A 3 ml-es steril M4RT szállítóközegben (Remel) összekevert orr- és toroktamponokat azonnal 2-8 oC-ra hűtjük, majd 24 órán belül jégen szállítjuk feldolgozásra a Halasa Labba. Öt alikvot részt 2 ml-es csavaros kupakos cyrovialokban készítenek el három ~0,85 ml-es térfogat eredeti szállítóközegben és két ~0,2 ml térfogat kereskedelmi forgalomban lévő lízispufferben, amely kompatibilis a Halasa Labban alkalmazott extrakciós módszerekkel. Az alikvot részeket -80 oC-on történő tárolás előtt gyorsfagyasztják a vírusstabilitás és a minta minőségének maximalizálása érdekében.

Légúti vírusok PCR kimutatása: A, B és C influenza tesztelése; RSV; adenovírus; enterovírus; humán metapneumovírus; humán rhinovírus; parainfluenza 1-4; koronavírus 229E, NL63, OC43 és HKU1; és a humán bocavírus a megállapított protokollok szerint végrehajtható optimalizált célspecifikus primerek és FAM/BHQ1-kongugált hidrolízis próbák, AgPath-ID One Step RT-PCR kémia (Applied Biosystems) és StepOnePlus Real Time PCR rendszer használatával. A teljes nukleinsav extrakciót a Roche MagNA Pure LC automatizált extrakciós rendszerrel hajtják végre, amely képes nagy áteresztőképességű mintafeldolgozásra, hogy rendkívül tiszta RNS-t kapjon. A 40-nel egyenlő Ct-érték vizsgálati határértéke alapján a 40-nél kisebb vagy azzal egyenlő Ct-értéket mutató minták a vírusszekvencia aláírására pozitívnak minősülnek a kérdéses célpontokra nézve. Az RNAseP-re negatív (Ct nagyobb, mint 40) mintákat ugyanazzal a nukleinsav-preparátummal újra teszteljük, és tovább vizsgáljuk friss kivonat felhasználásával, ha az eredeti kivonat ismételten negatív eredményt ad. Azok a minták, amelyek tartósan 40-nél nagyobb RNAseP Ct értéket mutatnak, határozatlannak minősülnek negatív víruscélpontok esetén. Az RNSseP-negatív mintákban a vírus célpont-detektálása valódi pozitívnak minősül, ha feltételezzük, hogy a feldolgozás és a lemezkontroll a várt eredményeket adja.

A vizelet LTE4 mérését a Vanderbilt Eicosanoid Core Laboratory végzi. A másodlagos cél várható eredményei: Először is, a kutatók arra számítanak, hogy a kohorszban magas lesz a vírusos légúti kimutatás előfordulása, Johnston, Khetsuriani és mások jelentései alapján. A légúti vírus kimutatása nem jelent vírusos légúti fertőzést (VRI). Mindazonáltal a vizsgálók arra számítanak, hogy (1) a montelukaszt nagyobb hatással lesz a tüdőfunkcióra azoknál a résztvevőknél, akiknél légúti vírust észleltek, összehasonlítva azokkal, akiknél nem észleltek vírust; (2) A montelukaszt nagyobb hatása a tüdőfunkcióra a vizelet LTE4 szintjével arányosan; és (3) kölcsönhatás a vírus kimutatása és a vizelet LTE4 szintje között a kezelésre adott válaszban.

Teljesítményszámítás és statisztikai megközelítés: A kutatás teljesítményszámítása az elsődleges eredménymérőn, az IOS %R5-én alapul.

Az elsődleges eredménymérő %R5 lesz, mivel ez az IOS-paraméter a teljes légúti ellenállást méri. A 192, akut asztma exacerbációban szenvedő, 5–17 éves gyermek adatai között szerepel a kezelés előtti %R5 SD 71,7%, a korrelációs együttható (r) pedig 0,52 az előkezelés és a 2 órás %R5 között. A maradék variancia esetében a kutatók egy lineáris regressziós modellt vettek figyelembe, amelynek eredménye a 2 órás érték, korrekciós változó pedig a kezelés előtti érték. Mivel 125 résztvevő rendelkezik teljes IOS-adatokkal mind a két kezelési kiosztási karban, a vizsgálók 90%-os erejükkel rendelkeznek a 14%-os minimális R5-különbség kimutatására a montelukaszt és a placebo között egy időközi adatelemzéssel, amikor a betegek 50%-a tantárgyak felhalmozódtak. Annak érdekében, hogy figyelembe vegyék a résztvevők akár 15%-ánál előforduló hiányzó IOS-adatokat, a lemorzsolódást és a hiányzó adatokat, a vizsgálók 330 résztvevő felvételét javasolják, akik közül 165-öt randomizálnak mindegyik RCT-karba.

A kutatók további IOS-paramétereket is megvizsgálnak eredményként, beleértve a nagy (R20) és a kis légúti funkciókat (R5-től R20-ig, X5 és XA), valamint a %-ban előre jelzett FEV1 (%FEV1) és az AAIRS ágy melletti változását. súlyossági pontszám az előkezelés és a 2 óra között. Mivel a vizsgálók arra számítanak, hogy a közepesen súlyos és súlyos exacerbációban szenvedő kohorsz körülbelül 50%-a képes lesz az ATS minőségi és reprodukálhatósági kritériumainak megfelelő spirometriát biztosítani, előfordulhat, hogy nem lesz elegendő erő a jelentős különbségek kimutatására ennél az eredménynél. A vizsgálók azonban minden résztvevőnél képesek lesznek az AAIRS-t pontozni, és így elegendő erővel rendelkeznek ahhoz, hogy legalább 2 pontos különbséget észleljenek ebből a 17 pontos súlyossági pontszámból a montelukaszt és a placebo karok között.

Statisztikai megközelítés Elsődleges statisztikai következtetési teszt: Az eredményeket folyamatos skálán mérjük, és lineáris regresszióval elemezzük, és kovariánsként tartalmazza a kezelési indikátort és az alapértéket. A vizsgálók a kezelés torzítással korrigált átlagos hatását a megfelelő 95%-os konfidencia intervallumokkal becsülik meg, figyelembe véve egy tervezett időközi elemzést. A vizsgálók meg fogják győződni arról, hogy a következtetési tesztek feltételezései minden elemzésnél teljesülnek. Ha a feltételezéseket megsértik, a vizsgálók az arányos odds ordinális logisztikus regressziós modellt használják, amely a nem-paraméteres Wilcoxon rangösszeg tesztet regressziós beállításra általánosítja.

Másodlagos tesztek a víruskimutatás és a vizelet LTE4-szintjének hatásmódosítására: Amint fentebb megjegyeztük, a vizsgálók a víruskimutatás és a vizelet LTE4-szintjének kölcsönhatására számítanak a montelukaszt-kezelésre adott válaszban. Szintén érdekesek a további alcsoport-elemzések korcsoportok szerint, a kezelés előtti súlyosság (közepes vagy súlyos) és az albuterolra gyorsan reagáló (10 perc) résztvevők kizárása. Azon másodlagos hipotézisek tesztelésére, amelyek szerint a kezelés hatását a kovariánsok módosítják, a kutatók külön modelleket illesztenek, amelyek a kovariáns és a kezelési hatás kölcsönhatását is tartalmazzák. A fenti mintanagyságra vonatkozó feltételezéseket alkalmazva, és azt is feltételezve, hogy az alanyok 60-80%-ánál lesz vírus kimutatás az alapvonalon, a vizsgálók 80%-os erejükkel rendelkeznek a kezelési hatás 25-31%-os módosulásának kimutatására. A vizsgálók a statisztikai szignifikánsságtól függetlenül beszámolnak az összes alcsoport-elemzés eredményéről.

Kezelési szándék elemzése és következtetéses vizsgálati feltételezések. Az elemzések megfelelnek a kezelési szándék elvének. Minden randomizált résztvevő bekerül az elsődleges és másodlagos elemzésbe a hozzájuk rendelt kezelési csoportokban.

Az Adatbiztonsági és Monitoring Bizottság általi használat leállítási szabályai A leállítási határokat és a tervezési működési jellemzőket az RCT-design R csomag segítségével vizsgáltuk. Ez a csomag átfogó funkciókat kínál a klinikai vizsgálati tervek értékeléséhez, megfigyeléséhez, elemzéséhez és jelentéséhez. Míg a végleges leállítási szabályokat az R61 indítási szakaszában dolgozzák ki és egyeztetik a nyomozók, a nyomozók összefoglalnak néhány aktuális eredményt. Emerson és Flemming (1989) szimmetrikus tesztjét125 használva 14%-os feltételezett kezelési hatással és 34%-os szórással a vizsgálók korán leállítanák a vizsgálatot a haszontalanság időközi elemzésekor, ha a becsült kezelési hatás 0,0% vagy alacsonyabb, és korán abbahagyják a vizsgálatot. a hatékonyság érdekében, ha a kezelés hatása 17,0% vagy nagyobb. Ha a valódi kezelési hatás 14%, akkor a becslések szerint 32% az esély a korai abbahagyásra. Ha a vizsgálat a teljes beiratkozásig folytatódik, a torzítással korrigált kezelési hatás jelentős lesz a hatékonyság szempontjából, ha a becslések szerint 8,5% vagy nagyobb.

A hiányzó adatokat a kezelés hatásának és a hiányzó adatok tájékoztató jellegű együttes modellezésével kezeljük.

A kutatók arra számítanak, hogy egyes alanyokról hiányozni fognak az eredményekre vonatkozó adatok, és ezek az adatok (teljesen) véletlenszerűen sem fognak hiányozni. A FEV1 méréseket különösen nehéz lesz elérni súlyosabb exacerbációjú alanyokon. Az informatív hiányosság figyelembevételének elmulasztása torzíthatja a kezelési hatás becslését, ezért a kutatók közös modelleket fognak mérlegelni a hiányzó adatok és a becsült kezelési hatás tekintetében.126,127 A kezelési hatás becslésének robusztusságának meghatározása érdekében érzékenységi elemzéseket végeznek, amelyekben a kezelést különböző modellekkel becsülik meg a hiányzó adatokra. A részletes elemzések meghatározzák, hogy a hiányzó adatmodelleket az adatgyűjtés előtt, az R61 indítási szakaszában hozzák létre.