臂丛神经损伤的体感诱发电位 (SSEP) 监测

围手术期周围神经损伤 (PNI) 是全身麻醉的一种未被充分认识和研究的并发症，它会继续影响术后恢复，导致患者伤残医疗事故索赔。 (1-5) 在美国麻醉医师协会 (ASA) 结案索赔分析（1999 年出版）中，PNI 是除死亡之外第二大最常见的索赔原因。 (6-7) 这种索赔模式在过去 3 年中基本保持不变，平均和解金额为 123,000 美元/索赔（来自 ASA 已结索赔分析的未公布数据）。 PNI 的总体发生率因不同的外科手术而异，并且受到潜在患者合并症和先前存在的周围神经病变的显着影响。 尽管 PNI 对患者和临床医生都有相当大的影响，但在过去的三十年中，在开发用于早期检测和预防的可靠术中监测技术方面进展甚微。 长期以来，SSEP 监测一直在神经病学中用作诊断周围神经病变的手段，并已用于早期检测因患者体位不当引起的术中 PNI。 一些回顾性研究发现术中 SSEP 信号变化的逆转（例如 在定位相关的周围神经损害的情况下纠正患者的手臂位置）可以防止术后神经病变，这表明 SSEP 可用于检测术中 PNI 并且及时干预可以逆转神经损伤 (8-10)。 然而，迄今为止，还没有一项研究明确定义 SSEP 变化的幅度如何与周围神经功能障碍的严重程度相关。 由于缺乏信息，目前在各种外科手术中用于诊断 PNI 的阈值主要基于脊髓损伤中 SSEP 监测的结果。 传统的诊断标准（用于脊髓损伤）可能不适用于 PNI。 从根本上说，还缺乏定义 PNI 显着和非显着变化的临床研究。 目前大多数关于 PNI 中 SSEP 的可用证据是回顾性的，主要来自在神经外科手术过程中监测脊髓或脑损伤的患者。 缺乏经过充分验证的诊断标准是阻止在手术过程中使用 SSEP 监测周围神经的关键问题之一。 因此，需要进一步研究来表征 SSEP 变化与周围神经功能障碍之间的关系，并重新定义 PNI 显着 SSEP 变化的阈值（或截止值）。

这是一项前瞻性队列研究，旨在评估周围神经功能障碍与 SSEP 信号变化之间的关系，这些患者将接受臂丛神经阻滞进行外科手术。 臂丛神经阻滞是麻醉师常规执行的区域麻醉技术，其中手臂神经被局部麻醉剂阻断以禁止运动和感觉。 在 LHSC，进行各种上肢手术的平均臂丛神经阻滞约为 10-15 名患者/天。 本研究以臂丛神经阻滞患者作为臂丛神经损伤模型，评估术中臂丛神经损伤与SSEP变化的关系。 清醒患者的臂丛神经阻滞是研究臂丛神经损伤的一个有吸引力的模型，因为它提供了臂丛神经功能障碍的短暂和进行性去传入神经状态（模仿臂丛神经损伤），允许实时评估临床症状与SSEP 发生变化（清醒的患者），并克服了调查术中 PNI 的明显实际局限性（术中臂丛神经损伤患者的小样本量）。 在这项研究中，将招募 50 名需要臂丛神经阻滞进行手术的连续患者。 这项研究将在伦敦健康科学中心或安大略省伦敦市圣约瑟夫医院的“Block Room”进行。 在获得知情同意后，独立评估员（手部专家）将对上肢的感觉和运动功能进行基线评估。 感觉功能将通过每个皮区的两点辨别测试来量化。 运动功能将通过每个 myotome 中的运动分数进行量化。 患者将连接到自动 SSEP 监视器以获得基线上肢 SSEP 信号。 将监测正中神经、尺神经和桡神经。 在获得令人满意的基线 SSEP 记录后，将以通常的方式进行臂丛神经阻滞，以实现完全的感觉和运动阻滞（大约 30分钟）。 这提供了一个独特的实验条件来评估臂丛神经功能障碍与 SSEP 信号变化之间的关系。 独立评估员（手部专家）将每 5 分钟（在阻滞开始期间最多 30 分钟）重新评估患者的感觉和运动功能。 将同时获得 SSEP 记录。 将获得总共 300 个数据对（每个患者 6 个数据对）用于分析。 在这项研究中，将使用诱发电位评估装置（EPAD®、SafeOp Surgical、Hunt Valley、MD）SSEP 机器。 它是一种新颖、简化、自动化的 SSEP 监测设备（经 FDA 批准），旨在检测术中 PNI。 EPAD® 的主要特点是只有表面粘附电极（即 将不使用皮下针电极），以及新的伪影抑制和优化算法，允许在清醒患者中记录 SSEP。

在“Block room”中进行臂丛神经阻滞之前，将进行完整的神经系统检查，包括运动评分和 2 点辨别力测试。 在获得知情同意后，将招募符合条件的患者。 将使用 EPAD@ 设备记录参与者的基线 SSEP。 在参与者接受臂丛神经阻滞（作为其护理标准的一部分）后，参与者将监测 SSEP 信号的渐进变化，同时臂丛神经阻滞的效果逐渐显现（通常需要大约 30 分钟）。 独立评估员（对 SSEP 结果不知情的手部专家）将每 5 分钟（在阻滞开始期间最多 30 分钟）同时重新评估患者的感觉和运动功能。

主要分析将描述神经缺陷的严重程度（感觉和/或运动功能受损）与 SSEP 变化（振幅和/或潜伏期变化）之间的关系。 其次，将确定使用 Youden 指数和/或逻辑回归派生的似然比函数的最佳截止极限。 将评估新截止限值的接受者操作曲线。 REDCapTM 将用于电子数据收集，STATA（第 14 版）将用于所有研究的统计分析。 我们将在后续临床研究中将这些新的临界值与传统标准进行比较。