Monitoramento do Potencial Evocado Somatosensorial (SSEP) para Lesão do Plexo Braquial

A lesão perioperatória do nervo periférico (PNI) é uma complicação pouco reconhecida e pouco investigada da anestesia geral e continua a impactar a recuperação pós-operatória, resultando em reivindicações de má prática por incapacidade do paciente.(1-5) Na Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) Closed Claims Analysis (publicado em 1999), PNI foi a segunda causa mais comum de sinistros além da morte. (6-7) Este padrão de sinistro permaneceu essencialmente inalterado nas últimas 3 décadas e o acordo médio foi de US$ 123.000,00 por sinistro (dados não publicados da análise de sinistros fechados da ASA). A incidência geral de PNI varia entre diferentes procedimentos cirúrgicos e é significativamente afetada pelas comorbidades subjacentes do paciente e neuropatia periférica pré-existente. Apesar das implicações consideráveis ​​do PNI para pacientes e médicos, pouco progresso foi feito nas últimas três décadas no desenvolvimento de uma técnica confiável de monitoramento intraoperatório para sua detecção e prevenção precoces. O monitoramento do SSEP tem sido usado há muito tempo em neurologia como um meio de diagnosticar neuropatia periférica e tem sido usado para a detecção precoce de PNI intraoperatória causada por posicionamento inadequado do paciente. Alguns estudos retrospectivos descobriram que a reversão das alterações intraoperatórias do sinal do SSEP (por exemplo, corrigir a posição do braço do paciente no caso de um comprometimento do nervo periférico relacionado ao posicionamento) preveniu a neuropatia pós-operatória, sugerindo que o SSEP poderia ser usado para detectar PNI intraoperatório e que a intervenção imediata poderia reverter a lesão neurológica (8-10). No entanto, até o momento, não há um estudo que defina claramente como as magnitudes das alterações do PESS se relacionam com a gravidade da disfunção do nervo periférico. Devido a essa falta de informação, os limites atuais usados ​​para diagnosticar PNI em uma variedade de procedimentos cirúrgicos são amplamente baseados nos resultados do monitoramento do PESS na lesão medular. Os critérios diagnósticos tradicionais (usados ​​na lesão medular) podem não ser aplicáveis ​​para PNI. Fundamentalmente, também falta um estudo clínico que defina alterações significativas e não significativas para PNI. A maioria das evidências atuais disponíveis sobre SSEP em PNI é retrospectiva e derivada principalmente de pacientes sendo monitorados para lesão medular ou cerebral durante procedimentos neurocirúrgicos. A falta de critérios diagnósticos bem validados é um dos principais problemas na prevenção do uso de PESS para monitoramento de nervos periféricos durante a cirurgia. Como tal, mais estudos são necessários para caracterizar a relação entre as alterações do SSEP e a disfunção do nervo periférico e redefinir o limiar (ou valores de corte) para alteração significativa do SSEP para PNI.

Este é um estudo de coorte prospectivo para avaliar a relação entre a disfunção do nervo periférico e as alterações do sinal do PESS em pacientes que receberão bloqueio do plexo braquial para o procedimento cirúrgico. O bloqueio do plexo braquial é uma técnica de anestesia regional realizada rotineiramente por anestesiologistas, onde os nervos do braço são bloqueados com anestésicos locais para proibir o movimento e a sensação. No LHSC, a média de bloqueio do plexo braquial realizado é em torno de 10-15 pacientes/dia para diversas cirurgias de membros superiores. Neste estudo, os pacientes com bloqueio do plexo braquial serão usados ​​como modelo de lesão do plexo braquial para avaliar a relação entre a lesão intraoperatória do plexo braquial e as alterações do PESS. O bloqueio do plexo braquial em pacientes acordados é um modelo atraente para estudar a lesão do plexo braquial, pois fornece um estado de desaferentação transitório e progressivo da disfunção do plexo braquial (imitando lesão do plexo braquial), permite a avaliação em tempo real da relação entre sintomas clínicos e Alterações do SSEP (pacientes acordados) e supera limitações práticas óbvias de investigar PNI intraoperatório (pequeno tamanho da amostra de pacientes com lesão intraoperatória do plexo braquial). Neste estudo, serão recrutados 50 pacientes consecutivos que necessitaram de bloqueio do plexo braquial para a cirurgia. Este estudo será realizado no "Block Room" do London Health Science Centre ou do St Joesph Hospital, London, Ontario. Após obter o consentimento informado, um avaliador independente (especialista em mãos) fará uma avaliação inicial da função sensorial e motora do membro superior. A função sensorial será quantificada por um teste de discriminação de dois pontos em cada dermátomo. A função motora será quantificada pela pontuação motora em cada miótomo. Os pacientes serão conectados ao monitor automatizado do SSEP para obter os sinais iniciais do SSEP do membro superior. Os nervos mediano, ulnar e radial serão monitorados. Após a obtenção de registros satisfatórios do SSEP basal, um bloqueio do plexo braquial será realizado da maneira usual para obter bloqueio sensorial e motor completo (aprox. 30 minutos). Isso fornece uma condição experimental única para avaliar a relação entre a disfunção do plexo braquial e as alterações do sinal do SSEP. Um avaliador independente (especialista em mãos) reavaliará a função sensorial e motora do paciente a cada 5 minutos (até 30 minutos durante o início do bloqueio). A gravação do SSEP será obtida concomitantemente. Um total de 300 pares de dados (6 pares de dados para cada paciente) serão obtidos para análise. Neste estudo, a máquina SSEP do Dispositivo de Avaliação do Potencial Evocado (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD). É um dispositivo de monitoramento SSEP novo, simplificado e automatizado (aprovado pela FDA), projetado para detectar PNI intraoperatório. As principais características do EPAD® são que apenas os eletrodos adesivos de superfície (ou seja, nenhum eletrodo de agulha subdérmica) será usado, assim como há um novo algoritmo de otimização e rejeição de artefatos que permite o registro do SSEP em pacientes acordados.

Antes de realizar o bloqueio do plexo braquial na "sala de bloqueio", será realizado um exame neurológico completo, incluindo escore motor e teste de discriminação de 2 pontos. Os pacientes elegíveis serão recrutados após obter o consentimento informado. O SSEP da linha de base dos participantes será registrado usando o dispositivo EPAD@. Depois que os participantes receberam o bloqueio do plexo braquial (como parte de seu padrão de atendimento), os participantes monitorarão as mudanças progressivas dos sinais do SSEP enquanto o efeito do bloqueio do plexo braquial começa gradualmente (geralmente leva cerca de 30 minutos). Um avaliador independente (especialista em mãos cego para os resultados do SSEP) reavaliará concomitantemente a função sensorial e motora do paciente a cada 5 minutos (até 30 minutos durante o início do bloqueio).

A análise primária consistirá na descrição da relação entre a gravidade dos déficits neurológicos (função sensorial e/ou motora prejudicada) e as alterações do PESS (alterações de amplitude e/ou latência). Secundariamente, será determinado um limite de corte ótimo usando o índice de Youden e/ou funções de razão de verossimilhança derivadas de regressão logística. Uma curva operacional do receptor para os novos limites de corte será avaliada. REDCapTM será usado para coleta eletrônica de dados e STATA (versão 14) será usado para análise estatística em todos os estudos. Esses novos limites de corte em comparação com os critérios convencionais em nossos estudos clínicos subsequentes serão comparados.