Somatosensory Evoked Potential (SSEP) Monitoring för Brachial Plexus Injury

Perioperativ perifer nervskada (PNI) är en underkänd och underutredd komplikation av generell anestesi och fortsätter att påverka postoperativ återhämtning, vilket resulterar i anspråk på patientens funktionshinder.(1-5) I American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Analysis (publicerad 1999) var PNI den näst vanligaste orsaken till andra anspråk än dödsfall. (6-7) Detta anspråksmönster har förblivit i stort sett oförändrat under de senaste 3 decennierna och den genomsnittliga uppgörelsen var $123 000 US-dollar/fordran (opublicerade data från ASA sluten skadeanalys). Den totala förekomsten av PNI varierar mellan olika kirurgiska ingrepp, och den påverkas signifikant av de underliggande patientkomorbiditeterna och redan existerande perifer neuropati. Trots betydande implikationer av PNI för både patienter och läkare, har små framsteg gjorts under de senaste tre decennierna i utvecklingen av en pålitlig intraoperativ övervakningsteknik för tidig upptäckt och förebyggande av dess. SSEP-övervakning har länge använts inom neurologi som ett sätt att diagnostisera perifer neuropati och har använts för tidig upptäckt av intraoperativ PNI orsakad av felaktig patientpositionering. Ett fåtal retrospektiva studier har funnit att reversering av intraoperativa SSEP-signalförändringar (t. korrigera patientens armposition i händelse av en positioneringsrelaterad perifer nervkompromiss) förhindrade postoperativ neuropati, vilket tyder på att SSEP kan användas för att detektera intraoperativ PNI och att omedelbar ingripande kan vända neurologisk skada (8-10). Men hittills har det inte funnits en studie som tydligt definierar hur omfattningen av SSEP-förändringar relaterar till svårighetsgraden av perifer nervdysfunktion. På grund av denna brist på information är de nuvarande tröskelvärdena som används för att diagnostisera PNI i en mängd olika kirurgiska ingrepp till stor del baserade på resultaten av SSEP-övervakning vid ryggmärgsskada. De traditionella diagnoskriterierna (används vid ryggmärgsskada) kanske inte är tillämpliga för PNI. I grunden saknas det också en klinisk studie som definierar signifikanta och icke-signifikanta förändringar för PNI. De flesta aktuella tillgängliga bevisen om SSEP i PNI är retrospektiva och härrör huvudsakligen från patienter som övervakas för ryggmärgs- eller hjärnskada under neurokirurgiska ingrepp. Bristen på välvaliderade diagnostiska kriterier är en av nyckelfrågorna för att förhindra användning av SSEP för övervakning av perifera nerver under operation. Som sådan krävs ytterligare studier för att karakterisera sambandet mellan SSEP-förändringar och perifer nervdysfunktion och omdefiniera tröskeln (eller gränsvärdena) för signifikant SSEP-förändring för PNI.

Detta är en prospektiv kohortstudie för att utvärdera sambandet mellan den perifera nervdysfunktionen och SSEP-signalförändringar hos patienter som kommer att få ett plexus brachialisblock för sitt kirurgiska ingrepp. Brachial plexus blockering är en regional anestesiteknik som rutinmässigt utförs av narkosläkare där nerverna i armen blockeras med lokalanestetika för att förhindra rörelse och känsel. I LHSC är den genomsnittliga plexus brachialisblockering runt 10-15 patienter/dag för olika operationer i övre extremiteterna. I denna studie kommer patienterna med plexus brachialis block att användas som en modell av plexus brachialis skada för att bedöma sambandet mellan intraoperativ plexus brachialis skada och SSEP förändringarna. Plexus brachialis blockering hos vakna patienter är en attraktiv modell för att studera plexus brachialis skada, eftersom det ger ett övergående och progressivt de-afferentationstillstånd av brachial plexus dysfunktion (härmar plexus brachialis skada), möjliggör en realtidsbedömning av sambandet mellan kliniska symtom och SSEP förändras (vakna patienter) och övervinner uppenbara praktiska begränsningar för att undersöka intraoperativ PNI (liten provstorlek av patienter med intraoperativ plexus brachialis skada). I denna studie kommer 50 på varandra följande patienter som behövde ett plexus brachialis block för sin operation rekryteras. Denna studie kommer att utföras i "Block Room" i antingen London Health Science Centre eller St Joesph Hospital, London, Ontario. Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer en oberoende bedömare (handspecialist) att utföra en baslinjebedömning av den sensoriska och motoriska funktionen hos den övre extremiteten. Den sensoriska funktionen kommer att kvantifieras genom ett tvåpunktsdiskrimineringstest i varje dermatom. Den motoriska funktionen kommer att kvantifieras av motorpoängen i varje myotom. Patienterna kommer att kopplas till den automatiska SSEP-monitorn för att erhålla SSEP-signaler från övre extremiteterna. Median-, ulnar- och radialnerver kommer att övervakas. Efter att tillfredsställande baslinje SSEP-registreringar har erhållits kommer ett plexus brachialisblock att utföras på vanligt sätt för att uppnå fullständig sensorisk och motorisk blockering (ca. 30 minuter). Detta ger ett unikt experimentellt tillstånd för att bedöma förhållandet mellan plexus brachialis dysfunktion och SSEP-signalförändringarna. En oberoende bedömare (handspecialist) kommer att omvärdera patientens sensoriska och motoriska funktion var 5:e minut (upp till 30 minuter under början av blockeringen). SSEP-inspelning kommer att erhållas samtidigt. Totalt 300 datapar (6 datapar för varje patient) kommer att erhållas för analys. I denna studie kommer SSEP-maskinen framkallad potentialbedömning (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) att användas. Det är en ny, förenklad, automatiserad SSEP-övervakningsenhet (FDA-godkänd), utformad för att upptäcka intraoperativ PNI. De viktigaste egenskaperna hos EPAD® är att endast de vidhäftande ytelektroderna (dvs. inga subdermala nålelektroder) kommer att användas, liksom det finns en ny artefaktavstötnings- och optimeringsalgoritm som tillåter SSEP-inspelning hos vakna patienter.

Innan plexus brachialis-blocket utförs i "Blockrummet" kommer en fullständig neurologisk undersökning att utföras inklusive motorisk poäng och 2-punkts diskrimineringstest. Berättigade patienter kommer att rekryteras efter informerat samtycke. Deltagarnas baslinje-SSEP kommer att registreras med EPAD@-enheten. Efter att deltagarna fått plexus brachialis blocket (som en del av deras standardvård), kommer deltagarna att övervaka de progressiva förändringarna av SSEP-signaler medan effekten av plexus brachialis blockeras gradvis (tar vanligtvis cirka 30 minuter). En oberoende bedömare (handspecialist blind för SSEP-resultaten) kommer samtidigt att omvärdera patienternas sensoriska och motoriska funktion var 5:e minut (upp till 30 minuter under början av blockeringen).

Den primära analysen kommer att vara på att beskriva sambandet mellan svårighetsgraden av de neurologiska bristerna (försämrad sensorisk och/eller motorisk funktion) och SSEP-förändringar (amplitud- och/eller latensförändringar). Sekundärt kommer en optimal cut-off-gräns med hjälp av Youden-index och/eller logistiska regressionshärledda sannolikhetsförhållandefunktioner att fastställas. En mottagare-driftkurva för de nya cut-off-gränserna kommer att bedömas. REDCapTM kommer att användas för elektronisk datainsamling och STATA (version 14) kommer att användas för statistisk analys i alla studier. Dessa nya gränsvärden i jämförelse med konventionella kriterier i våra efterföljande kliniska studier kommer att jämföras.