Somatosensorisk fremkalt potensial (SSEP) overvåking for Brachial Plexus Injury

Perioperativ perifer nerveskade (PNI) er en underkjent og underundersøkt komplikasjon ved generell anestesi og fortsetter å påvirke postoperativ utvinning, noe som resulterer i krav om uførhet av pasienten.(1-5) I American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Analysis (publisert i 1999), var PNI den nest vanligste årsaken til andre krav enn dødsfall. (6-7) Dette kravmønsteret har holdt seg i det vesentlige uendret de siste 3 tiårene og gjennomsnittlig oppgjør var $123 000 US Dollar/krav (upubliserte data fra ASA avsluttet kravanalyse). Den totale forekomsten av PNI varierer på tvers av ulike kirurgiske prosedyrer, og den er betydelig påvirket av de underliggende pasientkomorbiditetene og eksisterende perifer nevropati. Til tross for betydelige implikasjoner av PNI for både pasienter og klinikere, har det blitt gjort lite fremskritt de siste tre tiårene med å utvikle en pålitelig intraoperativ overvåkingsteknikk for tidlig oppdagelse og forebygging. SSEP-overvåking har lenge vært brukt i nevrologi som et middel for å diagnostisere perifer nevropati og har blitt brukt til tidlig påvisning av intraoperativ PNI forårsaket av feil pasientposisjonering. Noen få retrospektive studier har funnet at reversering av intraoperative SSEP-signalendringer (f. korrigere pasientens armstilling i tilfelle en posisjoneringsrelatert perifer nervekompromittering) forhindret postoperativ nevropati, noe som tyder på at SSEP kan brukes til å oppdage intraoperativ PNI og at rask intervensjon kan reversere nevrologisk skade (8-10). Men til dags dato har det ikke vært en studie som klart definerer hvordan omfanget av SSEP-endringer relaterer seg til alvorlighetsgraden av perifer nervedysfunksjon. På grunn av denne mangelen på informasjon er de gjeldende tersklene som brukes for å diagnostisere PNI i en rekke kirurgiske prosedyrer i stor grad basert på resultatene av SSEP-overvåking ved ryggmargsskade. De tradisjonelle diagnostiske kriteriene (brukt ved ryggmargsskade) er kanskje ikke aktuelt for PNI. I bunn og grunn mangler det også en klinisk studie som definerer signifikante og ikke-signifikante endringer for PNI. De fleste nåværende tilgjengelige bevis angående SSEP i PNI er retrospektiv og stammer hovedsakelig fra pasienter som overvåkes for ryggmarg eller cerebral skade under nevrokirurgiske prosedyrer. Mangelen på godt validerte diagnostiske kriterier er et av nøkkelproblemene for å forhindre bruk av SSEP for overvåking av perifere nerver under operasjon. Som sådan er det nødvendig med ytterligere studier for å karakterisere forholdet mellom SSEP-endringer og perifer nervedysfunksjon og omdefinere terskelen (eller grenseverdiene) for signifikant SSEP-endring for PNI.

Dette er en prospektiv kohortstudie for å evaluere forholdet mellom den perifere nervedysfunksjonen og SSEP-signalendringer hos pasienter som vil få en plexus brachialis blokk for sin kirurgiske prosedyre. Brachial plexus blokkering er en regional anestesiteknikk som rutinemessig utføres av anestesileger der nervene i armen blokkeres med lokalbedøvelse for å hindre bevegelse og følelse. Ved LHSC er gjennomsnittlig utført plexus brachialis blokkering rundt 10-15 pasienter/dag for ulike operasjoner i øvre ekstremiteter. I denne studien vil pasientene med plexus brachialis-blokk bli brukt som modell av plexus brachialis-skade for å vurdere sammenhengen mellom intraoperativ plexus brachialis-skade og SSEP-endringene. Brachial plexus blokkering hos våkne pasienter er en attraktiv modell for å studere plexus brachialis skade, fordi den gir forbigående og progressiv de-afferentasjonstilstand av brachial plexus dysfunksjon (som etterligner plexus brachialis skade), muliggjør sanntidsvurdering av sammenhengen mellom kliniske symptomer og SSEP endres (våkne pasienter), og overvinner åpenbare praktiske begrensninger ved å undersøke intraoperativ PNI (liten prøvestørrelse av pasienter med intraoperativ plexus brachialis skade). I denne studien vil 50 påfølgende pasienter som trengte en plexus brachialis blokkering for operasjonen, bli rekruttert. Denne studien vil bli utført i "Block Room" til enten London Health Science Centre eller St Joesph Hospital, London, Ontario. Etter å ha innhentet informert samtykke, vil en uavhengig assessor (håndspesialist) utføre en baselinevurdering av den sensoriske og motoriske funksjonen til overekstremiteten. Den sensoriske funksjonen vil bli kvantifisert ved en topunkts diskrimineringstest i hvert dermatom. Den motoriske funksjonen vil kvantifiseres av den motoriske poengsummen i hver myotom. Pasientene vil bli koblet til den automatiserte SSEP-monitoren for å oppnå baseline-SSEP-signaler for øvre lemmer. Median, ulnar og radial nerver vil bli overvåket. Etter at tilfredsstillende baseline SSEP-registreringer er oppnådd, vil en brachial plexus blokkering bli utført på vanlig måte for å oppnå fullstendig sensorisk og motorisk blokkering (ca. 30 min). Dette gir en unik eksperimentell tilstand for å vurdere forholdet mellom plexus brachialis dysfunksjon og SSEP-signalendringene. En uavhengig bedømmer (håndspesialist) vil revurdere pasientenes sensoriske og motoriske funksjon hvert 5. minutt (opptil 30 minutter under utbruddet av blokkeringen). SSEP-opptak vil bli oppnådd samtidig. Totalt 300 datapar (6 datapar for hver pasient) vil bli innhentet for analyse. I denne studien vil SSEP-maskinen for fremkalt potensialvurdering (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) brukes. Det er en ny, forenklet, automatisert SSEP-overvåkingsenhet (FDA-godkjent), designet for å oppdage intraoperativ PNI. Nøkkelegenskapene til EPAD® er at bare de klebende overflateelektrodene (dvs. ingen subdermale nåleelektroder) vil bli brukt, så vel som det er en ny artefaktavvisning og optimaliseringsalgoritme som tillater SSEP-registrering hos våkne pasienter.

Før utføring av plexus brachialis blokk i «Blokkrom» vil det bli utført en fullstendig nevrologisk undersøkelse inkludert motorisk score og 2-punkts diskrimineringstest. Kvalifiserte pasienter vil bli rekruttert etter innhentet informert samtykke. Basislinjens SSEP for deltakerne vil bli registrert ved hjelp av EPAD@-enheten. Etter at deltakerne mottok plexus brachialis blokken (som en del av standarden for omsorg), vil deltakerne overvåke de progressive endringene av SSEP-signaler mens effekten av plexus brachialis blokkeres gradvis (tar vanligvis rundt 30 minutter). En uavhengig bedømmer (håndspesialist blindet for SSEP-resultatene) vil samtidig revurdere pasientenes sensoriske og motoriske funksjon hvert 5. minutt (opptil 30 minutter under starten av blokkeringen).

Den primære analysen vil være på å beskrive sammenhengen mellom alvorlighetsgraden av de nevrologiske defektene (nedsatt sensorisk og/eller motorisk funksjon) og SSEP-endringer (amplitude- og/eller latensendringer). Sekundært vil en optimal avskjæringsgrense ved bruk av Youden-indeks og/eller logistisk regresjonsavledede likelihood ratio-funksjoner bli bestemt. En mottaker-drift-kurve for de nye grensene vil bli vurdert. REDCapTM skal brukes til elektronisk datainnsamling og STATA (versjon 14) vil bli brukt til statistisk analyse i alle studiene. Disse nye grenseverdiene sammenlignet med konvensjonelle kriterier i våre påfølgende kliniske studier vil bli sammenlignet.