腕神経叢損傷の体性感覚誘発電位 (SSEP) モニタリング

周術期の末梢神経損傷 (PNI) は、十分に認識されておらず、十分に研究されていない全身麻酔の合併症であり、術後の回復に影響を与え続けており、患者の障害過誤請求につながっています (1-5)。 米国麻酔学会 (ASA) のクローズド クレーム分析 (1999 年に発表) では、PNI は死亡以外のクレームの 2 番目に多い原因でした。 (6-7) この請求パターンは、過去 30 年間にわたって本質的に変わっておらず、平均和解額は 123,000 米ドル/請求でした (ASA クローズド請求分析からの未公開データ)。 PNI の全体的な発生率は、さまざまな外科的処置によって異なり、基礎となる患者の併存疾患および既存の末梢神経障害によって大きく影響されます。 患者と臨床医の両方に対する PNI の重要な影響にもかかわらず、早期発見と予防のための信頼できる術中モニタリング技術の開発において、過去 30 年間ほとんど進歩がありませんでした。 SSEP モニタリングは、末梢神経障害を診断する手段として神経学で長い間使用されており、不適切な患者のポジショニングによって引き起こされる術中の PNI を早期に検出するために使用されてきました。 いくつかのレトロスペクティブな研究では、術中の SSEP 信号の変化が逆転することがわかっています (例: ポジショニングに関連する末梢神経障害が発生した場合に患者の腕の位置を修正する) は、術後の神経障害を防ぎ、SSEP を使用して術中の PNI を検出し、迅速な介入により神経損傷を回復させることができることを示唆しています (8-10)。 しかし、今日まで、SSEP の変化の大きさが末梢神経障害の重症度とどのように関連しているかを明確に定義した研究はありません。 この情報不足のため、さまざまな外科的処置で PNI を診断するために使用される現在のしきい値は、主に脊髄損傷における SSEP モニタリングの結果に基づいています。 従来の診断基準 (脊髄損傷で使用される) は、PNI には適用できない場合があります。 基本的に、PNI の有意な変化と有意でない変化を定義する臨床研究も不足しています。 PNI における SSEP に関する最新の利用可能な証拠は遡及的であり、主に脳神経外科手術中に脊髄または脳損傷を監視されている患者に由来します。 十分に検証された診断基準の欠如は、手術中に末梢神経を監視するための SSEP の使用を妨げる重要な問題の 1 つです。 そのため、SSEP の変化と末梢神経機能障害との関係を特徴付け、PNI の有意な SSEP 変化のしきい値 (またはカットオフ値) を再定義するには、さらなる研究が必要です。

これは、外科手術のために腕神経叢ブロックを受ける患者の末梢神経機能障害と SSEP 信号の変化との関係を評価する前向きコホート研究です。 腕神経叢ブロックは、局所麻酔薬で腕の神経をブロックして動きや感覚を遮断する、麻酔科医によって日常的に行われる局所麻酔技術です。 LHSC では、腕神経叢ブロックの平均実施数は、さまざまな上肢手術で 1 日あたり約 10 ～ 15 人の患者です。 この研究では、腕神経叢ブロックの患者を腕神経叢損傷のモデルとして使用し、術中の腕神経叢損傷と SSEP の変化との関係を評価します。 覚醒している患者における腕神経叢ブロックは、腕神経叢損傷を研究するための魅力的なモデルです。これは、腕神経叢機能不全の一時的および進行性の求心性遮断状態を提供し (腕神経叢損傷を模倣)、臨床症状とSSEP は変化し (覚醒している患者)、術中 PNI (術中腕神経叢損傷患者のサンプルサイズが小さい) を調査する際の明らかな実用上の制限を克服します。 この研究では、手術のために腕神経叢ブロックを必要とした連続した 50 人の患者が募集されます。 この研究は、ロンドン健康科学センターまたはオンタリオ州ロンドンのセント ジョーズ病院の「ブロック ルーム」で実施されます。 インフォームド コンセントを得た後、独立した評価者 (手の専門家) が上肢の感覚および運動機能のベースライン評価を行います。 感覚機能は、各皮膚分節の 2 点識別テストによって定量化されます。 運動機能は、各筋節の運動スコアによって定量化されます。 患者は自動 SSEP モニターに接続され、ベースラインの上肢 SSEP 信号が取得されます。 正中神経、尺骨神経、橈骨神経を監視します。 満足のいくベースライン SSEP 記録が得られた後、通常の方法で腕神経叢ブロックを行い、感覚と運動を完全に遮断します (約 30分）。 これは、腕神経叢の機能不全と SSEP 信号の変化との関係を評価するためのユニークな実験条件を提供します。 独立した評価者 (手の専門家) が、患者の感覚機能と運動機能を 5 分ごとに再評価します (ブロック開始中は最大 30 分)。 SSEP記録も同時に取得されます。 合計 300 のデータ ペア (患者ごとに 6 つのデータ ペア) が分析用に取得されます。 この研究では、誘発電位評価装置 (EPAD®、SafeOp Surgical、メリーランド州ハントバレー) SSEP マシンが使用されます。 これは、術中の PNI を検出するように設計された、新しく簡素化された自動化された SSEP 監視装置 (FDA 承認済み) です。 EPAD® の主な特徴は、表面接着電極 (すなわち、 皮下針電極は使用されません)、覚醒している患者での SSEP 記録を可能にする新たなアーティファクト除去および最適化アルゴリズムがあります。

「ブロックルーム」で腕神経叢ブロックを実施する前に、運動スコアと2点識別テストを含む完全な神経学的検査が行われます。 適格な患者は、インフォームドコンセントを得た後に募集されます。 参加者のベースライン SSEP は、EPAD@ デバイスを使用して記録されます。 参加者が腕神経叢ブロックを受けた後 (標準治療の一環として)、参加者は SSEP 信号の進行性の変化を監視しながら、腕神経叢ブロックの効果が徐々に現れます (通常は約 30 分かかります)。 独立した評価者 (SSEP の結果を知らされていない手の専門家) が、患者の感覚機能と運動機能を 5 分ごとに再評価します (ブロックの開始時は最大 30 分)。

主な分析は、神経障害の重症度 (感覚および/または運動機能の障害) と SSEP の変化 (振幅および/または潜伏の変化) との関係を説明することです。 第二に、Youden 指数および/またはロジスティック回帰由来の尤度比関数を使用して、最適なカットオフ限界が決定されます。 新しいカットオフ制限の受信者動作曲線が評価されます。 REDCapTM は電子データ収集に使用され、STATA (バージョン 14) はすべての研究の統計分析に使用されます。 これらの新しいカットオフ限界は、その後の臨床研究で従来の基準と比較して比較されます。