Somatosensory Evoked Potential (SSEP) Monitoring voor brachiale plexusletsel

Perioperatieve perifere zenuwbeschadiging (PNI) is een onvoldoende erkende en onvoldoende onderzochte complicatie van algemene anesthesie en blijft het postoperatieve herstel beïnvloeden, wat resulteert in claims wegens wanpraktijken van de patiënt.(1-5) In de Closed Claims Analysis (gepubliceerd in 1999) van de American Society of Anesthesiologists (ASA) was PNI de tweede meest voorkomende oorzaak van andere claims dan overlijden. (6-7) Dit claimpatroon is in wezen onveranderd gebleven in de afgelopen 3 decennia en de gemiddelde schikking bedroeg $123.000 US Dollar/claim (niet-gepubliceerde gegevens van ASA gesloten claimanalyse). De algehele incidentie van PNI varieert tussen verschillende chirurgische ingrepen en wordt aanzienlijk beïnvloed door de onderliggende comorbiditeit van de patiënt en reeds bestaande perifere neuropathie. Ondanks aanzienlijke implicaties van PNI voor zowel patiënten als clinici, is er de afgelopen drie decennia weinig vooruitgang geboekt bij het ontwikkelen van een betrouwbare intraoperatieve monitoringtechniek voor vroege opsporing en preventie. SSEP-bewaking wordt al lang in de neurologie gebruikt als middel om perifere neuropathie te diagnosticeren en wordt gebruikt voor de vroege detectie van intra-operatieve PNI veroorzaakt door onjuiste positionering van de patiënt. Enkele retrospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat het omkeren van intraoperatieve SSEP-signaalveranderingen (bijv. de positie van de arm van de patiënt corrigeren in het geval van een positioneringsgerelateerd perifere zenuwcompromis) voorkwam postoperatieve neuropathie, wat suggereert dat SSEP zou kunnen worden gebruikt om intraoperatieve PNI te detecteren en dat snelle interventie neurologische schade zou kunnen omkeren (8-10). Tot op heden is er echter geen onderzoek geweest dat duidelijk definieert hoe de omvang van SSEP-veranderingen verband houdt met de ernst van perifere zenuwdisfunctie. Vanwege dit gebrek aan informatie zijn de huidige drempels die worden gebruikt voor het diagnosticeren van PNI bij verschillende chirurgische ingrepen grotendeels gebaseerd op de resultaten van SSEP-monitoring bij dwarslaesie. De traditionele diagnostische criteria (gebruikt bij dwarslaesie) zijn mogelijk niet van toepassing op PNI. Fundamenteel is er ook een gebrek aan een klinische studie die significante en niet-significante veranderingen voor PNI definieert. Het meeste huidige beschikbare bewijs met betrekking tot SSEP bij PNI is retrospectief en is voornamelijk afkomstig van patiënten die tijdens neurochirurgische procedures worden gecontroleerd op ruggenmerg- of hersenletsel. Het ontbreken van goed gevalideerde diagnostische criteria is een van de belangrijkste problemen bij het voorkomen van het gebruik van SSEP voor het bewaken van perifere zenuwen tijdens operaties. Als zodanig zijn verdere studies nodig om de relatie tussen SSEP-veranderingen en perifere zenuwdisfunctie te karakteriseren en de drempel (of afkapwaarden) voor significante SSEP-verandering voor PNI opnieuw te definiëren.

Dit is een prospectieve cohortstudie om de relatie tussen de perifere zenuwdisfunctie en SSEP-signaalveranderingen te evalueren bij patiënten die een brachiale plexusblokkade krijgen voor hun chirurgische ingreep. Brachiale plexusblokkade is een regionale anesthesietechniek die routinematig wordt uitgevoerd door anesthesiologen waarbij de zenuwen in de arm worden geblokkeerd met lokale anesthesie om beweging en sensatie te voorkomen. Bij LHSC is het gemiddelde brachiale plexusblok dat wordt uitgevoerd ongeveer 10-15 patiënten per dag voor verschillende operaties aan de bovenste ledematen. In deze studie zullen de patiënten met een brachiaal plexusblokkade worden gebruikt als een model van brachiaal plexusletsel om de relatie tussen intraoperatief brachiaal plexusletsel en de SSEP-veranderingen te beoordelen. Plexus brachialis blokkade bij wakkere patiënten is een aantrekkelijk model om plexus brachialis letsel te bestuderen, omdat het zorgt voor een voorbijgaande en progressieve toestand van plexus brachialis disfunctie (het nabootsen van plexus brachialis letsel), real-time beoordeling mogelijk maakt van de relatie tussen klinische symptomen en SSEP-veranderingen (wakkere patiënten), en overwint duidelijke praktische beperkingen van het onderzoeken van intraoperatieve PNI (kleine steekproefomvang van patiënten met intraoperatieve brachiale plexusletsel). In deze studie zullen 50 opeenvolgende patiënten worden gerekruteerd die een brachiale plexusblokkade nodig hadden voor hun operatie. Deze studie zal worden uitgevoerd in de "Block Room" van ofwel London Health Science Centre of St Joesph Hospital, London, Ontario. Na verkregen geïnformeerde toestemming zal een onafhankelijke beoordelaar (handspecialist) een nulmeting uitvoeren van de sensorische en motorische functie van de bovenste extremiteit. De sensorische functie zal worden gekwantificeerd door een tweepunts-discriminatietest in elk dermatoom. De motorische functie wordt gekwantificeerd door de motorische score in elk myotoom. De patiënten worden aangesloten op de geautomatiseerde SSEP-monitor om baseline SSEP-signalen van de bovenste ledematen te verkrijgen. Mediane, ulnaire en radiale zenuwen worden gecontroleerd. Nadat bevredigende baseline SSEP-opnamen zijn verkregen, wordt op de gebruikelijke manier een brachiale plexusblokkade uitgevoerd om volledige sensorische en motorische blokkade te bereiken (ca. 30 minuten). Dit biedt een unieke experimentele conditie om de relatie tussen de disfunctie van de brachiale plexus en de SSEP-signaalveranderingen te beoordelen. Een onafhankelijke beoordelaar (handspecialist) zal de sensorische en motorische functie van de patiënt elke 5 minuten opnieuw beoordelen (tot 30 minuten tijdens het begin van de blokkade). SSEP-opname wordt gelijktijdig verkregen. Er worden in totaal 300 gegevensparen (6 gegevensparen voor elke patiënt) verkregen voor analyse. In deze studie zal de Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) SSEP-machine worden gebruikt. Het is een nieuw, vereenvoudigd, geautomatiseerd SSEP-bewakingsapparaat (goedgekeurd door de FDA), ontworpen om intraoperatieve PNI te detecteren. De belangrijkste kenmerken van EPAD® zijn dat alleen de oppervlaktekleefelektroden (d.w.z. geen subdermale naaldelektroden) worden gebruikt, en er is een nieuw algoritme voor artefactafwijzing en optimalisatie dat SSEP-opname bij wakkere patiënten mogelijk maakt.

Voorafgaand aan het uitvoeren van de plexus brachialisblokkade in de "Blokzaal" wordt een volledig neurologisch onderzoek uitgevoerd inclusief motorische score en 2-punts discriminatietest. In aanmerking komende patiënten zullen worden aangeworven na verkregen geïnformeerde toestemming. De baseline SSEP van de deelnemers wordt opgenomen met het EPAD@-apparaat. Nadat de deelnemers de brachiale plexusblokkade hebben gekregen (als onderdeel van hun standaardbehandeling), zullen de deelnemers de progressieve veranderingen van SSEP-signalen volgen terwijl het effect van de brachiale plexusblokkade geleidelijk begint (duurt meestal ongeveer 30 minuten). Een onafhankelijke beoordelaar (handspecialist die blind is voor de SSEP-resultaten) zal gelijktijdig de sensorische en motorische functie van de patiënt elke 5 minuten opnieuw beoordelen (tot 30 minuten tijdens het begin van het blok).

De primaire analyse zal bestaan ​​uit het beschrijven van de relatie tussen de ernst van de neurologische stoornissen (verminderde sensorische en/of motorische functie) en SSEP-veranderingen (amplitude- en/of latentieveranderingen). Secundair zal een optimale afkapgrens worden bepaald met behulp van de Youden-index en/of van logistische regressie afgeleide waarschijnlijkheidsratiofuncties. Er zal een Receiver-operating-curve voor de nieuwe afkapwaarden worden beoordeeld. REDCapTM zal worden gebruikt voor elektronische gegevensverzameling en STATA (versie 14) zal worden gebruikt voor statistische analyse in alle onderzoeken. Deze nieuwe grenswaarden in vergelijking met conventionele criteria zullen in onze volgende klinische onderzoeken worden vergeleken.