Somatosensorisk fremkaldt potentiale (SSEP) overvågning for Brachial Plexus Injury

Perioperativ perifer nerveskade (PNI) er en underanerkendt og underundersøgt komplikation af generel anæstesi og fortsætter med at påvirke postoperativ helbredelse, hvilket resulterer i krav om fejlbehandling af patientens handicap.(1-5) I American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Analysis (publiceret i 1999) var PNI den næsthyppigste årsag til andre krav end dødsfald. (6-7) Dette kravmønster er stort set forblevet uændret i løbet af de sidste 3 årtier, og den gennemsnitlige afregning var $123.000 US Dollar/krav (upublicerede data fra ASA lukket kravanalyse). Den samlede forekomst af PNI varierer på tværs af forskellige kirurgiske procedurer, og den er væsentligt påvirket af de underliggende patientkomorbiditeter og allerede eksisterende perifer neuropati. På trods af betydelige implikationer af PNI for både patienter og klinikere, er der kun gjort små fremskridt i de sidste tre årtier med at udvikle en pålidelig intraoperativ overvågningsteknik til tidlig påvisning og forebyggelse. SSEP-overvågning har længe været brugt i neurologi som et middel til at diagnosticere perifer neuropati og er blevet brugt til tidlig påvisning af intraoperativ PNI forårsaget af forkert patientpositionering. Nogle få retrospektive undersøgelser har fundet, at reversering af intraoperative SSEP-signalændringer (f.eks. korrigere patientens armposition i tilfælde af en positioneringsrelateret perifer nervekompromis) forhindrede postoperativ neuropati, hvilket tyder på, at SSEP kunne bruges til at detektere intraoperativ PNI, og at hurtig indgriben kunne vende neurologisk skade (8-10). Til dato har der dog ikke været en undersøgelse, der klart definerer, hvordan størrelsen af ​​SSEP-ændringer relaterer sig til sværhedsgraden af ​​perifer nervedysfunktion. På grund af denne mangel på information er de nuværende tærskler, der bruges til at diagnosticere PNI i en række kirurgiske procedurer, i vid udstrækning baseret på resultaterne af SSEP-overvågning ved rygmarvsskade. De traditionelle diagnostiske kriterier (brugt ved rygmarvsskade) er muligvis ikke gældende for PNI. Grundlæggende mangler der også et klinisk studie, der definerer signifikante og ikke-signifikante ændringer for PNI. De fleste aktuelle tilgængelige beviser vedrørende SSEP i PNI er retrospektive og stammer hovedsageligt fra patienter, der overvåges for rygmarv eller cerebral skade under neurokirurgiske procedurer. Manglen på velvaliderede diagnostiske kriterier er et af nøglespørgsmålene for at forhindre brugen af ​​SSEP til overvågning af perifere nerver under operation. Som sådan er yderligere undersøgelser nødvendige for at karakterisere forholdet mellem SSEP-ændringer og perifer nervedysfunktion og omdefinere tærsklen (eller afskæringsværdierne) for signifikant SSEP-ændring for PNI.

Dette er en prospektiv kohorteundersøgelse for at evaluere forholdet mellem den perifere nervedysfunktion og SSEP-signalændringer hos patienter, som vil modtage en plexus brachialis blok for deres kirurgiske procedure. Brachial plexus blokering er en regional anæstesiteknik, der rutinemæssigt udføres af anæstesilæger, hvor nerverne i armen blokeres med lokalbedøvelse for at forhindre bevægelse og fornemmelse. I LHSC er den gennemsnitlige plexus brachialis blokering omkring 10-15 patienter/dag for forskellige operationer i øvre ekstremiteter. I denne undersøgelse vil patienterne med plexus brachialis blok blive brugt som en model for plexus brachialis skade til at vurdere sammenhængen mellem intraoperativ plexus brachialis skade og SSEP ændringerne. Plexus brachialis blokering hos vågne patienter er en attraktiv model til at studere plexus brachialis skade, fordi den giver forbigående og progressiv de-afferentationstilstand af plexus brachialis dysfunktion (efterligner plexus brachialis skade), giver mulighed for realtidsvurdering af sammenhængen mellem kliniske symptomer og SSEP ændrer sig (vågne patienter) og overvinder åbenlyse praktiske begrænsninger ved at undersøge intraoperativ PNI (lille prøvestørrelse af patienter med intraoperativ plexus brachialis skade). I denne undersøgelse rekrutteres 50 på hinanden følgende patienter, som havde brug for en plexus brachialis blok til deres operation. Denne undersøgelse vil blive udført i "Block Room" i enten London Health Science Centre eller St Joesph Hospital, London, Ontario. Efter at have indhentet informeret samtykke vil en uafhængig bedømmer (håndspecialist) udføre en baseline vurdering af den sensoriske og motoriske funktion af overekstremiteterne. Den sensoriske funktion vil blive kvantificeret ved en to-punkts diskriminationstest i hvert dermatom. Den motoriske funktion vil blive kvantificeret af den motoriske score i hver myotom. Patienterne vil blive knyttet til den automatiske SSEP-monitor for at opnå baseline-SSEP-signaler for øvre ekstremiteter. Median, ulnar og radial nerver vil blive overvåget. Efter tilfredsstillende baseline SSEP-optagelser er opnået, vil en plexus brachialis blokering blive udført på sædvanlig måde for at opnå fuldstændig sensorisk og motorisk blokering (ca. 30 min). Dette giver en unik eksperimentel betingelse for at vurdere forholdet mellem plexus brachialis dysfunktion og SSEP-signalændringerne. En uafhængig bedømmer (håndspecialist) vil revurdere patienternes sensoriske og motoriske funktion hvert 5. minut (op til 30 minutter under starten af ​​blokeringen). SSEP-optagelse vil blive opnået samtidig. Der opnås i alt 300 datapar (6 datapar for hver patient) til analyse. I denne undersøgelse vil SSEP-maskinen fremkaldt potentialevurdering (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) blive brugt. Det er en ny, forenklet, automatiseret SSEP-overvågningsenhed (FDA godkendt), designet til at detektere intraoperativ PNI. Nøgleegenskaberne ved EPAD® er, at kun overfladeklæbende elektroder (dvs. ingen subdermale nåleelektroder) vil blive brugt, ligesom der er en ny artefaktafstødnings- og optimeringsalgoritme, der tillader SSEP-optagelse hos vågne patienter.

Forud for udførelse af plexus brachialis blok i "Blokrummet" vil der blive udført en komplet neurologisk undersøgelse inklusive motorisk score og 2-punkts diskriminationstest. Kvalificerede patienter vil blive rekrutteret efter indhentet informeret samtykke. Deltagernes basislinje-SSEP vil blive optaget ved hjælp af EPAD@-enheden. Efter at deltagerne har modtaget plexus brachialis blok (som en del af deres standardbehandling), vil deltagerne overvåge de progressive ændringer af SSEP-signaler, mens effekten af ​​plexus brachialis blokerer gradvist (sædvanligvis tager omkring 30 minutter). En uafhængig bedømmer (håndspecialist blindet for SSEP-resultaterne) vil samtidig revurdere patienternes sensoriske og motoriske funktion hvert 5. minut (op til 30 minutter under starten af ​​blokeringen).

Den primære analyse vil være på at beskrive sammenhængen mellem sværhedsgraden af ​​de neurologiske deficit (nedsat sensorisk og/eller motorisk funktion) og SSEP-ændringer (amplitude og/eller latensændringer). Sekundært vil en optimal afskæringsgrænse ved hjælp af Youden-indeks og/eller logistisk regression-afledte sandsynlighedsratio-funktioner blive bestemt. En modtager-drift-kurve for de nye cut-off grænser vil blive vurderet. REDCapTM vil blive brugt til elektronisk dataindsamling og STATA (version 14) vil blive brugt til statistisk analyse i alle undersøgelserne. Disse nye afskæringsgrænser i sammenligning med konventionelle kriterier i vores efterfølgende kliniske undersøgelser vil blive sammenlignet.