상완 신경총 손상에 대한 체감각 유발 전위(SSEP) 모니터링

수술 전후 말초 신경 손상(PNI)은 전신 마취의 과소 인식 및 과소 조사된 합병증이며 수술 후 회복에 계속 영향을 미쳐 환자 장애 의료 과실 청구를 초래합니다.(1-5) American Society of Anesthesiologists(ASA) Closed Claims Analysis(1999년 발행)에서 PNI는 사망 이외의 두 번째로 흔한 클레임 원인이었습니다. (6-7) 이 클레임 패턴은 지난 30년 동안 기본적으로 변경되지 않았으며 평균 합의액은 클레임당 미화 123,000달러였습니다(ASA 마감 클레임 분석의 미공개 데이터). PNI의 전반적인 발생률은 다른 수술 절차에 따라 다르며 근본적인 환자 동반 질환 및 기존 말초 신경 병증에 의해 크게 영향을 받습니다. PNI가 환자와 임상의 모두에게 상당한 의미가 있음에도 불구하고 지난 30년 동안 조기 발견 및 예방을 위한 신뢰할 수 있는 수술 중 모니터링 기술을 개발하는 데 거의 진전이 없었습니다. SSEP 모니터링은 신경학에서 말초 신경병증을 진단하는 수단으로 오랫동안 사용되어 왔으며 부적절한 환자 위치 지정으로 인한 수술 중 PNI의 조기 발견을 위해 사용되었습니다. 몇 가지 후향적 연구에서 수술 중 SSEP 신호의 역전이 변경됨을 발견했습니다(예: 위치 지정 관련 말초 신경 손상의 경우 환자의 팔 위치를 수정) 수술 후 신경 병증을 예방하여 SSEP를 사용하여 수술 중 PNI를 감지할 수 있으며 즉각적인 개입으로 신경 손상을 되돌릴 수 있음을 시사합니다(8-10). 그러나 지금까지 SSEP 변화의 크기가 말초 신경 기능 장애의 중증도와 어떻게 관련되는지 명확하게 정의한 연구는 없었습니다. 이러한 정보 부족으로 인해 다양한 수술 절차에서 PNI 진단에 사용되는 현재 임계값은 주로 척수 손상에서 SSEP 모니터링 결과를 기반으로 합니다. 전통적인 진단 기준(척수 손상에 사용됨)은 PNI에 적용되지 않을 수 있습니다. 기본적으로 PNI에 대한 중요한 변화와 중요하지 않은 변화를 정의하는 임상 연구도 부족합니다. PNI에서 SSEP에 관한 가장 최근의 이용 가능한 증거는 후향적이며 주로 신경외과적 절차 동안 척수 또는 뇌 손상에 대해 모니터링되는 환자로부터 파생됩니다. 잘 검증된 진단 기준의 부족은 수술 중 말초 신경을 모니터링하기 위한 SSEP 사용을 방지하는 주요 문제 중 하나입니다. 따라서 SSEP 변화와 말초 신경 기능 장애 사이의 관계를 특성화하고 PNI에 대한 중요한 SSEP 변화에 대한 임계값(또는 컷오프 값)을 재정의하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

이것은 수술을 위해 상완 신경총 차단술을 받을 환자의 말초 신경 기능 장애와 SSEP 신호 변화 사이의 관계를 평가하기 위한 전향적 코호트 연구입니다. 상완 신경총 차단은 움직임과 감각을 금지하기 위해 팔의 신경을 국소 마취제로 차단하는 마취 전문의가 일상적으로 수행하는 국소 마취 기술입니다. LHSC에서 수행되는 평균 상완 신경총 차단은 다양한 상지 수술에 대해 하루에 약 10-15명의 환자입니다. 본 연구에서는 상완 신경총 차단 환자를 ​​상완 신경총 손상의 모델로 사용하여 수술 중 상완 신경총 손상과 SSEP 변화 사이의 관계를 평가합니다. 깨어 있는 환자의 상완 신경총 차단은 상완 신경총 기능 장애(상완 신경총 손상을 모방)의 일시적이고 점진적인 비구심성 상태를 제공하고 임상 증상과 SSEP 변경(깨어 있는 환자), 수술 중 PNI(수술 중 상완 신경총 손상 환자의 작은 표본 크기) 조사의 분명한 실제적 한계를 극복합니다. 이 연구에서는 수술을 위해 상완 신경총 차단이 필요한 50명의 환자를 모집합니다. 이 연구는 London Health Science Center 또는 St Joesph Hospital, London, Ontario의 "Block Room"에서 수행됩니다. 정보에 입각한 동의를 얻은 후 독립적인 평가자(손 전문의)가 상지의 감각 및 운동 기능에 대한 기본 평가를 수행합니다. 감각 기능은 각 피부 분절에서 2점 식별 테스트로 정량화됩니다. 운동 기능은 각 myotome의 운동 점수로 정량화됩니다. 환자는 자동 SSEP 모니터에 부착되어 기준선 상지 SSEP 신호를 얻습니다. 정중, 척골 및 요골 신경을 모니터링합니다. 만족스러운 기준선 SSEP 기록을 얻은 후 완전한 감각 및 운동 차단을 달성하기 위해 일반적인 방식으로 상완 신경총 차단을 수행합니다(약 30 분). 이것은 상완 신경총 기능 장애와 SSEP 신호 변화 사이의 관계를 평가하기 위한 독특한 실험 조건을 제공합니다. 독립적인 평가자(수부 전문의)가 5분마다(차단이 시작되는 동안 최대 30분) 환자의 감각 및 운동 기능을 재평가합니다. SSEP 기록이 동시에 획득됩니다. 분석을 위해 총 300개의 데이터 쌍(각 환자당 6개의 데이터 쌍)을 얻습니다. 이 연구에서는 Evoked Potential Assessment Device(EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) SSEP 기계를 사용합니다. 수술 중 PNI를 감지하도록 설계된 새롭고 단순화된 자동 SSEP 모니터링 장치(FDA 승인)입니다. EPAD®의 주요 특징은 표면 접착 전극(즉, 피하 바늘 전극 없음)이 사용될 뿐만 아니라 깨어 있는 환자에서 SSEP 기록을 허용하는 새로운 인공물 거부 및 최적화 알고리즘이 있습니다.

"차단실"에서 상완 신경총 차단을 수행하기 전에 운동 점수 및 2점 판별 테스트를 포함한 완전한 신경학적 검사가 수행됩니다. 사전 동의를 얻은 후 적격 환자를 모집합니다. 참가자의 기본 SSEP는 EPAD@ 장치를 사용하여 기록됩니다. 참가자가 상완신경총 차단(표준 치료의 일부로)을 받은 후 참가자는 상완신경총 차단의 효과가 점진적으로 시작되는 동안(보통 약 30분 소요) SSEP 신호의 진행성 변화를 모니터링하게 됩니다. 독립적인 평가자(SSEP 결과에 눈이 먼 손 전문의)는 5분마다(차단이 시작되는 동안 최대 30분) 환자의 감각 및 운동 기능을 동시에 재평가합니다.

1차 분석은 신경학적 결손(감각 및/또는 운동 기능 손상)의 중증도와 SSEP 변화(진폭 및/또는 대기 시간 변화) 사이의 관계를 설명하는 것입니다. 두 번째로, Youden 지수 및/또는 로지스틱 회귀 유도 우도 비율 함수를 사용하여 최적 컷오프 한계가 결정됩니다. 새로운 컷오프 한계에 대한 수신기 작동 곡선이 평가됩니다. REDCapTM은 전자 데이터 수집에 사용되고 STATA(버전 14)는 모든 연구에서 통계 분석에 사용됩니다. 후속 임상 연구에서 기존 기준과 비교하여 이러한 새로운 컷오프 한계를 비교할 것입니다.