Monitoreo de potencial evocado somatosensorial (SSEP) para lesiones del plexo braquial

La lesión del nervio periférico perioperatorio (PNI, por sus siglas en inglés) es una complicación poco reconocida y poco investigada de la anestesia general y continúa afectando la recuperación posoperatoria, lo que resulta en demandas por negligencia médica por discapacidad del paciente.(1-5) En el Análisis de reclamos cerrados de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (publicado en 1999), la PNI fue la segunda causa más común de reclamos además de la muerte. (6-7) Este patrón de reclamos se ha mantenido esencialmente sin cambios durante las últimas 3 décadas y el acuerdo promedio fue de $123,000 dólares estadounidenses/reclamo (datos no publicados del análisis de reclamos cerrados de ASA). La incidencia general de PNI varía según los diferentes procedimientos quirúrgicos y se ve significativamente afectada por las comorbilidades subyacentes del paciente y la neuropatía periférica preexistente. A pesar de las implicaciones considerables de la PNI tanto para los pacientes como para los médicos, se ha avanzado poco en las últimas tres décadas en el desarrollo de una técnica de monitoreo intraoperatorio confiable para su detección temprana y prevención. La monitorización SSEP se ha utilizado durante mucho tiempo en neurología como un medio para diagnosticar la neuropatía periférica y se ha utilizado para la detección temprana de PNI intraoperatoria causada por una posición incorrecta del paciente. Algunos estudios retrospectivos han encontrado que la reversión de los cambios de señal de SSEP intraoperatorios (p. corregir la posición del brazo del paciente en el caso de un compromiso del nervio periférico relacionado con el posicionamiento) previno la neuropatía posoperatoria, lo que sugiere que la SSEP podría usarse para detectar PNI intraoperatoria y que una intervención rápida podría revertir la lesión neurológica (8-10). Sin embargo, hasta la fecha, no ha habido un estudio que defina claramente cómo las magnitudes de los cambios en la SSEP se relacionan con la gravedad de la disfunción de los nervios periféricos. Debido a esta falta de información, los umbrales actuales que se utilizan para diagnosticar PNI en una variedad de procedimientos quirúrgicos se basan en gran medida en los resultados del monitoreo de SSEP en lesiones de la médula espinal. Los criterios de diagnóstico tradicionales (utilizados en lesiones de la médula espinal) podrían no ser aplicables para PNI. Fundamentalmente, también falta un estudio clínico que defina cambios significativos y no significativos para PNI. La evidencia más actual disponible con respecto a la SSEP en la PNI es retrospectiva y se deriva principalmente de pacientes monitoreados por lesiones cerebrales o de la médula espinal durante procedimientos neuroquirúrgicos. La falta de criterios de diagnóstico bien validados es uno de los problemas clave para evitar el uso de SSEP para monitorear los nervios periféricos durante la cirugía. Como tal, se requieren más estudios para caracterizar la relación entre los cambios de SSEP y la disfunción de los nervios periféricos y redefinir el umbral (o valores de corte) para un cambio significativo de SSEP para PNI.

Este es un estudio de cohorte prospectivo para evaluar la relación entre la disfunción del nervio periférico y los cambios en la señal del SSEP en pacientes que recibirán un bloqueo del plexo braquial para su procedimiento quirúrgico. El bloqueo del plexo braquial es una técnica de anestesia regional realizada de forma rutinaria por anestesiólogos en la que los nervios del brazo se bloquean con anestésicos locales para prohibir el movimiento y la sensibilidad. En LHSC, el bloqueo de plexo braquial promedio realizado es de alrededor de 10-15 pacientes / día para varias cirugías de miembros superiores. En este estudio, los pacientes con bloqueo del plexo braquial se utilizarán como modelo de lesión del plexo braquial para evaluar la relación entre la lesión del plexo braquial intraoperatoria y los cambios en el SSEP. El bloqueo del plexo braquial en pacientes despiertos es un modelo atractivo para estudiar la lesión del plexo braquial, porque proporciona un estado de desaferenciación transitorio y progresivo de la disfunción del plexo braquial (simulando una lesión del plexo braquial), permite la evaluación en tiempo real de la relación entre los síntomas clínicos y SSEP cambia (pacientes despiertos) y supera las limitaciones prácticas obvias de investigar PNI intraoperatoria (tamaño de muestra pequeño de pacientes con lesión intraoperatoria del plexo braquial). En este estudio se reclutarán 50 pacientes consecutivos que requirieron un bloqueo de plexo braquial para su cirugía. Este estudio se realizará en el "Block Room" del Centro de Ciencias de la Salud de Londres o del Hospital St Joesph, Londres, Ontario. Después de obtener el consentimiento informado, un evaluador independiente (especialista en manos) realizará una evaluación inicial de la función sensorial y motora de la extremidad superior. La función sensorial se cuantificará mediante una prueba de discriminación de dos puntos en cada dermatoma. La función motora se cuantificará mediante la puntuación motora en cada miotoma. Los pacientes se conectarán al monitor SSEP automatizado para obtener las señales SSEP de las extremidades superiores de referencia. Se controlarán los nervios mediano, cubital y radial. Después de obtener registros SSEP de referencia satisfactorios, se realizará un bloqueo del plexo braquial de la manera habitual para lograr un bloqueo sensorial y motor completo (aprox. 30 minutos). Esto proporciona una condición experimental única para evaluar la relación entre la disfunción del plexo braquial y los cambios en la señal del SSEP. Un evaluador independiente (especialista en manos) volverá a evaluar la función motora y sensorial de los pacientes cada 5 minutos (hasta 30 minutos durante el inicio del bloqueo). Concomitantemente se obtendrá la grabación SSEP. Se obtendrá un total de 300 pares de datos (6 pares de datos para cada paciente) para el análisis. En este estudio, se utilizará la máquina SSEP del dispositivo de evaluación de potencial evocado (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD). Es un dispositivo de monitoreo de SSEP novedoso, simplificado y automatizado (aprobado por la FDA), diseñado para detectar PNI intraoperatoria. Las características clave de EPAD® son que solo los electrodos adhesivos de superficie (es decir, no se utilizarán electrodos de aguja subdérmicos), así como también hay un nuevo algoritmo de optimización y rechazo de artefactos que permite el registro de SSEP en pacientes despiertos.

Previo a la realización del bloqueo de plexo braquial en la “Sala de Bloques”, se realizará un examen neurológico completo incluyendo puntuación motora y test de discriminación de 2 puntos. Los pacientes elegibles serán reclutados después de obtener el consentimiento informado. El SSEP de referencia de los participantes se registrará mediante el dispositivo EPAD@. Después de que los participantes recibieron el bloqueo del plexo braquial (como parte de su atención estándar), los participantes monitorearán los cambios progresivos de las señales del SSEP mientras el efecto del bloqueo del plexo braquial comienza gradualmente (generalmente toma alrededor de 30 minutos). Un evaluador independiente (especialista en manos cegado a los resultados del SSEP) volverá a evaluar la función motora y sensorial de los pacientes cada 5 minutos (hasta 30 minutos durante el inicio del bloqueo).

El análisis primario será sobre la descripción de la relación entre la severidad de los déficits neurológicos (deterioro de la función sensorial y/o motora) y los cambios de SSEP (cambios de amplitud y/o latencia). En segundo lugar, se determinará un límite de corte óptimo utilizando el índice de Youden y/o funciones de razón de verosimilitud derivadas de regresión logística. Se evaluará una curva operativa del receptor para los nuevos límites de corte. Se utilizará REDCapTM para la recopilación electrónica de datos y STATA (versión 14) para el análisis estadístico en todos los estudios. Estos nuevos límites de corte se compararán con los criterios convencionales en nuestros estudios clínicos posteriores.