Monitorování somatosenzorického evokovaného potenciálu (SSEP) pro poranění brachiálního plexu

Perioperační poranění periferního nervu (PNI) je nedostatečně uznávanou a nedostatečně prozkoumanou komplikací celkové anestezie a nadále ovlivňuje pooperační zotavení, což má za následek nesprávné zacházení s postižením pacienta.(1-5). V analýze uzavřených nároků Americké společnosti anesteziologů (ASA) (publikované v roce 1999) byl PNI druhou nejčastější příčinou jiných nároků než úmrtí. (6-7) Tento vzorec nároků se za poslední 3 desetiletí v podstatě nezměnil a průměrné vypořádání bylo 123 000 USD/nárok (nepublikovaná data z analýzy uzavřených nároků ASA). Celková incidence PNI se u různých chirurgických postupů liší a je významně ovlivněna základními komorbiditami pacientů a již existující periferní neuropatií. Navzdory značným důsledkům PNI jak pro pacienty, tak pro klinické lékaře, bylo v posledních třech desetiletích dosaženo malého pokroku ve vývoji spolehlivé intraoperační monitorovací techniky pro její včasnou detekci a prevenci. Monitorování SSEP se již dlouho používá v neurologii jako prostředek k diagnostice periferní neuropatie a používá se k časné detekci intraoperační PNI způsobené nesprávným polohováním pacienta. Několik retrospektivních studií zjistilo, že reverze intraoperačních změn signálu SSEP (např. korigovat polohu paží pacienta v případě poškození periferního nervu souvisejícího s polohou) zabránil pooperační neuropatii, což naznačuje, že SSEP by mohl být použit k detekci peroperační PNI a že rychlý zásah by mohl zvrátit neurologické poškození [8-10]. Doposud však nebyla provedena studie, která by jasně definovala, jak velikost změn SSEP souvisí se závažností dysfunkce periferních nervů. Kvůli tomuto nedostatku informací jsou současné prahové hodnoty, které se používají pro diagnostiku PNI u různých chirurgických zákroků, z velké části založeny na výsledcích monitorování SSEP u poranění míchy. Tradiční diagnostická kritéria (používaná při poranění míchy) nemusí být pro PNI použitelná. V zásadě také chybí klinická studie, která by definovala významné a nevýznamné změny pro PNI. Většina současných dostupných důkazů týkajících se SSEP u PNI je retrospektivní a pochází především od pacientů, kteří jsou sledováni kvůli poranění míchy nebo mozku během neurochirurgických výkonů. Nedostatek dobře ověřených diagnostických kritérií je jedním z klíčových problémů v prevenci použití SSEP pro monitorování periferních nervů během operace. Jako takové jsou zapotřebí další studie, které by charakterizovaly vztah mezi změnami SSEP a dysfunkcí periferních nervů a znovu definovaly práh (nebo hraniční hodnoty) pro významnou změnu SSEP pro PNI.

Toto je prospektivní kohortová studie k vyhodnocení vztahu mezi dysfunkcí periferních nervů a změnami signálu SSEP u pacientů, kteří obdrží blokádu brachiálního plexu pro svůj chirurgický zákrok. Blokáda brachiálního plexu je technika regionální anestezie běžně prováděná anesteziology, kde jsou nervy v paži blokovány lokálními anestetiky, aby se zabránilo pohybu a pocitům. U LHSC se průměrná provedená blokáda brachiálního plexu pohybuje kolem 10-15 pacientů/den pro různé operace horních končetin. V této studii budou pacienti s blokádou brachiálního plexu použiti jako model poranění brachiálního plexu pro posouzení vztahu mezi intraoperačním poraněním brachiálního plexu a změnami SSEP. Blokáda brachiálního plexu u bdělých pacientů je atraktivní model pro studium poranění brachiálního plexu, protože poskytuje přechodný a progresivní deaferentační stav dysfunkce brachiálního plexu (napodobující poranění brachiálního plexu), umožňuje v reálném čase posoudit vztah mezi klinickými příznaky a SSEP se mění (pacienti v bdělém stavu) a překonává zřejmá praktická omezení vyšetřování peroperační PNI (malá velikost vzorku pacientů s intraoperačním poraněním brachiálního plexu). V této studii bude vybráno 50 po sobě jdoucích pacientů, kteří pro svou operaci vyžadovali blokádu brachiálního plexu. Tato studie bude provedena v "Block Room" buď London Health Science Center nebo St Joesph Hospital, Londýn, Ontario. Po získání informovaného souhlasu provede nezávislý posuzovatel (ruční specialista) základní hodnocení senzorické a motorické funkce horní končetiny. Senzorická funkce bude kvantifikována dvoubodovým rozlišovacím testem v každém dermatomu. Motorická funkce bude kvantifikována motorickým skóre v každém myotomu. Pacienti budou připojeni k automatickému monitoru SSEP, aby získali základní signály SSEP horní končetiny. Budou sledovány střední, ulnární a radiální nervy. Poté, co byly získány uspokojivé základní záznamy SSEP, bude provedena blokáda brachiálního plexu obvyklým způsobem, aby se dosáhlo úplné senzorické a motorické blokády (cca. 30 minut). To poskytuje unikátní experimentální podmínky pro posouzení vztahu mezi dysfunkcí brachiálního plexu a změnami signálu SSEP. Nezávislý hodnotitel (ruční specialista) bude každých 5 minut (až 30 minut při začátku blokády) znovu hodnotit senzorické a motorické funkce pacientů. Současně bude pořízen záznam SSEP. Pro analýzu bude získáno celkem 300 datových párů (6 datových párů pro každého pacienta). V této studii bude použito zařízení SSEP pro hodnocení evokovaného potenciálu (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD). Je to nové, zjednodušené, automatizované monitorovací zařízení SSEP (schváleno FDA), určené k detekci intraoperační PNI. Klíčové vlastnosti EPAD® jsou, že pouze povrchově adhezivní elektrody (t.j. nebudou použity žádné subdermální jehlové elektrody), stejně jako nově existuje algoritmus pro odmítnutí artefaktů a optimalizační algoritmus, který umožňuje záznam SSEP u bdělých pacientů.

Před provedením blokády brachiálního plexu v „Block room“ bude provedeno kompletní neurologické vyšetření včetně motorického skóre a 2-bodového rozlišovacího testu. Způsobilí pacienti budou přijati po obdržení informovaného souhlasu. Základní SSEP účastníků bude zaznamenáno pomocí zařízení EPAD@. Poté, co účastníci obdrží blokádu brachiálního plexu (jako součást jejich standardní péče), budou účastníci sledovat progresivní změny signálů SSEP, přičemž efekt blokády brachiálního plexu postupně nastupuje (obvykle trvá asi 30 minut). Nezávislý hodnotitel (ruční specialista zaslepený k výsledkům SSEP) bude každých 5 minut (až 30 minut během začátku bloku) současně znovu hodnotit senzorické a motorické funkce pacientů.

Primární analýza bude zaměřena na popis vztahu mezi závažností neurologických deficitů (porucha senzorických a/nebo motorických funkcí) a změnami SSEP (změny amplitudy a/nebo latence). Sekundárně bude stanoven optimální mezní limit pomocí Youdenova indexu a/nebo funkcí poměru pravděpodobnosti odvozených z logistické regrese. Bude posouzena provozní křivka přijímače pro nové mezní hodnoty. REDCapTM bude použit pro elektronický sběr dat a STATA (verze 14) bude použit pro statistickou analýzu ve všech studiích. Tyto nové hraniční limity ve srovnání s konvenčními kritérii v našich následných klinických studiích budou porovnány.