Somatosensorisen aiheuttaman potentiaalin (SSEP) seuranta brachial plexus -vaurion varalta

Perioperatiivinen perifeerinen hermovaurio (PNI) on alitunnustettu ja alitutkittu yleisanestesian komplikaatio, ja se vaikuttaa edelleen leikkauksen jälkeiseen toipumiseen, mikä johtaa potilaan vammaisuuteen liittyviin väärinkäytöksiin.(1–5) American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims Analysis -tutkimuksessa (julkaistu vuonna 1999) PNI oli toiseksi yleisin muiden väitteiden syy kuin kuolema. (6-7) Tämä vaatemalli on pysynyt olennaisesti muuttumattomana viimeisten 3 vuosikymmenen aikana ja keskimääräinen ratkaisu oli 123 000 dollaria Yhdysvaltain dollaria/vaatimus (ASA:n suljetun korvausanalyysin julkaisemattomat tiedot). PNI:n yleinen ilmaantuvuus vaihtelee eri kirurgisten toimenpiteiden välillä, ja siihen vaikuttavat merkittävästi taustalla olevat potilaan liitännäissairaudet ja olemassa oleva perifeerinen neuropatia. Huolimatta PNI:n merkittävistä vaikutuksista sekä potilaisiin että kliinikkoihin, viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana on edistytty vain vähän luotettavan intraoperatiivisen seurantatekniikan kehittämisessä sen varhaista havaitsemista ja ehkäisyä varten. SSEP-seurantaa on käytetty pitkään neurologiassa keinona diagnosoida perifeeristä neuropatiaa, ja sitä on käytetty potilaan väärästä asennosta johtuvan intraoperatiivisen PNI:n varhaiseen havaitsemiseen. Muutamat retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että intraoperatiivisten SSEP-signaalien muutosten käänteinen (esim. korjata potilaan käsivarren asentoa paikannukseen liittyvän ääreishermon vaurioituessa) esti leikkauksen jälkeisen neuropatian, mikä viittaa siihen, että SSEP:tä voitaisiin käyttää intraoperatiivisen PNI:n havaitsemiseen ja että nopea interventio voisi korjata neurologisen vaurion (8-10). Toistaiseksi ei kuitenkaan ole tehty tutkimusta, joka määrittelee selvästi, kuinka SSEP-muutosten suuruudet liittyvät ääreishermon toimintahäiriön vakavuuteen. Tämän tiedon puutteen vuoksi nykyiset kynnykset, joita käytetään PNI:n diagnosoinnissa erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä, perustuvat suurelta osin selkäydinvamman SSEP-monitoroinnin tuloksiin. Perinteiset diagnostiset kriteerit (käytetään selkäydinvaurioissa) eivät välttämättä sovellu PNI:lle. Pohjimmiltaan puuttuu myös kliininen tutkimus, joka määrittelee merkittävät ja ei-merkittävät muutokset PNI:lle. Useimmat nykyiset saatavilla olevat todisteet SSEP:stä PNI:ssä ovat retrospektiivisia ja peräisin pääasiassa potilaista, joita seurataan selkäytimen tai aivovaurion varalta neurokirurgisten toimenpiteiden aikana. Hyvin validoitujen diagnostisten kriteerien puute on yksi avainkysymyksistä estäessä SSEP:n käyttöä ääreishermojen seurannassa leikkauksen aikana. Sellaisenaan lisätutkimuksia tarvitaan karakterisoimaan SSEP-muutosten ja ääreishermon toimintahäiriön välistä suhdetta ja määrittämään uudelleen kynnys (tai raja-arvot) merkittävälle SSEP-muutokselle PNI:lle.

Tämä on prospektiivinen kohorttitutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida perifeerisen hermon toimintahäiriön ja SSEP-signaalin muutosten välistä suhdetta potilailla, jotka saavat olkapääpunoksen salpauksen kirurgiseen toimenpiteeseen. Brachial plexus block on anestesiologien rutiininomaisesti suorittama aluepuudutustekniikka, jossa käsivarren hermoja tuetaan paikallispuudutteilla liikkeen ja aistimisen estämiseksi. LHSC:ssä keskimääräinen brachial plexus-katkos on noin 10-15 potilasta/vrk erilaisissa yläraajan leikkauksissa. Tässä tutkimuksessa potilaita, joilla on brachial plexus blockus, käytetään mallina brachial plexus -vauriosta arvioitaessa intraoperatiivisen brachial plexus -vaurion ja SSEP-muutosten välistä suhdetta. Brachial plexus -katkos valveilla potilailla on houkutteleva malli olkapääpunoksen vaurion tutkimiseen, koska se tarjoaa ohimenevän ja progressiivisen deafferentaatiotilan olkapääpunoksen toimintahäiriöstä (jäljittelee brachial plexus -vauriota), mahdollistaa kliinisten oireiden ja kliinisten oireiden välisen suhteen arvioinnin reaaliajassa. SSEP muuttaa (heräspotilaat) ja voittaa ilmeiset käytännön rajoitukset intraoperatiivisen PNI:n (pieni otoskoko potilaista, joilla on intraoperatiivinen brachial plexus vaurio) tutkimisessa. Tässä tutkimuksessa rekrytoidaan 50 peräkkäistä potilasta, jotka tarvitsivat leikkaukseensa brachial plexus-salpauksen. Tämä tutkimus suoritetaan joko London Health Science Centerin tai St Joesph Hospitalin "Block Roomissa" Lontoossa, Ontariossa. Saatuaan tietoisen suostumuksen riippumaton arvioija (käsiasiantuntija) suorittaa perusarvioinnin yläraajan sensorisesta ja motorisesta toiminnasta. Sensorinen toiminta kvantifioidaan kahden pisteen erottelutestillä kussakin dermatomissa. Motorinen toiminta kvantifioidaan kunkin myotomin motorisella pistemäärällä. Potilaat kiinnitetään automaattiseen SSEP-monitoriin yläraajan SSEP-signaalien saamiseksi. Mediaani-, kyynär- ja radiaalihermot tarkkaillaan. Kun tyydyttävät perustason SSEP-tallenteet on saatu, olkavarteen plexussalpaus suoritetaan tavanomaisella tavalla täydellisen sensorisen ja motorisen tukosten saavuttamiseksi (n. 30 min). Tämä tarjoaa ainutlaatuisen kokeellisen edellytyksen brachial plexus -häiriön ja SSEP-signaalin muutosten välisen suhteen arvioimiseksi. Riippumaton arvioija (käsiasiantuntija) arvioi uudelleen potilaan sensorisen ja motorisen toiminnan 5 minuutin välein (enintään 30 minuuttia tukoksen alkaessa). Samalla hankitaan SSEP-tallennus. Analyyseja varten saadaan yhteensä 300 dataparia (6 dataparia jokaista potilasta kohti). Tässä tutkimuksessa käytetään Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) SSEP-konetta. Se on uusi, yksinkertaistettu, automatisoitu SSEP-valvontalaite (FDA:n hyväksymä), joka on suunniteltu havaitsemaan leikkauksensisäinen PNI. EPAD®:n tärkeimmät ominaisuudet ovat, että vain pintaliimautuvat elektrodit (esim. ihonalaisia ​​neulaelektrodeja) ei käytetä, ja käytössä on uusi artefaktien hylkäämis- ja optimointialgoritmi, joka mahdollistaa SSEP-tallennustoiminnan hereillä olevilla potilailla.

Ennen brachial plexus blokauksen suorittamista "Block-huoneessa" suoritetaan täydellinen neurologinen tutkimus, joka sisältää motorisen pisteytyksen ja 2-pisteen erottelutestin. Tukikelpoiset potilaat rekrytoidaan saatuaan tietoisen suostumuksen. Osallistujien perustason SSEP tallennetaan EPAD@-laitteella. Kun osallistujat ovat saaneet brachial plexus blokauksen (osana normaalia hoitoaan), osallistujat seuraavat SSEP-signaalien progressiivisia muutoksia samalla, kun olkapääpunoksen vaikutus alkaa vähitellen (kestää yleensä noin 30 minuuttia). Riippumaton arvioija (käden asiantuntija, joka on sokeutunut SSEP-tuloksiin) arvioi samanaikaisesti uudelleen potilaan sensorisen ja motorisen toiminnan 5 minuutin välein (jopa 30 minuuttia eston alkaessa).

Ensisijainen analyysi koskee neurologisten puutteiden vakavuuden (heikentynyt sensorinen ja/tai motorinen toiminta) ja SSEP-muutosten (amplitudi- ja/tai latenssimuutokset) välistä suhdetta. Toissijaisesti määritetään optimaalinen raja-arvo käyttämällä Youden-indeksiä ja/tai logistisesta regressiosta johdettuja todennäköisyyssuhdefunktioita. Uusien katkaisurajojen vastaanottimen toimintakäyrä arvioidaan. REDCapTM:ää käytetään sähköiseen tiedonkeruuun ja STATA (versio 14) tilastolliseen analyysiin kaikissa tutkimuksissa. Näitä uusia raja-arvoja verrataan tavanomaisiin kriteereihin myöhemmissä kliinisissä tutkimuksissamme.