Szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEP) monitorozása brachialis plexus sérülésére

A perioperatív perifériás idegsérülés (PNI) az általános érzéstelenítés alulismertet és nem megfelelően kivizsgált szövődménye, és továbbra is hatással van a műtét utáni felépülésre, és a beteg fogyatékossága miatti műhiba miatti panaszokat okoz.(1-5) Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) Closed Claims Analysis (1999-ben közzétett) jelentésében a PNI volt a halálon kívüli állítások második leggyakoribb oka. (6-7) Ez a követelési minta lényegében változatlan maradt az elmúlt 3 évtizedben, és az átlagos elszámolás 123 000 USD/követelés volt (az ASA zárt követeléselemzéséből származó nem publikált adatok). A PNI általános előfordulási gyakorisága a különböző sebészeti eljárásoktól függően változik, és jelentősen befolyásolják a betegek mögöttes komorbiditásai és a már meglévő perifériás neuropátia. Annak ellenére, hogy a PNI jelentős következményekkel jár mind a betegek, mind a klinikusok számára, az elmúlt három évtizedben kevés előrelépés történt egy megbízható intraoperatív monitorozási technika kifejlesztésében a korai felismerésre és megelőzésére. Az SSEP monitorozást régóta használják a neurológiában a perifériás neuropátia diagnosztizálásának eszközeként, és a beteg helytelen elhelyezése által okozott intraoperatív PNI korai felismerésére. Néhány retrospektív tanulmány azt találta, hogy az intraoperatív SSEP jelváltozások megfordítása (pl. korrigálja a beteg kar helyzetét pozicionálással összefüggő perifériás idegkárosodás esetén) megelőzte a posztoperatív neuropátiát, ami arra utal, hogy az SSEP használható intraoperatív PNI kimutatására, és hogy az azonnali beavatkozás visszafordíthatja a neurológiai sérülést (8-10). A mai napig azonban nem készült olyan tanulmány, amely egyértelműen meghatározná, hogy az SSEP-változások nagysága hogyan viszonyul a perifériás idegek diszfunkciójának súlyosságához. Az információhiány miatt a különböző sebészeti eljárások során a PNI diagnosztizálására használt jelenlegi küszöbértékek nagyrészt a gerincvelő-sérülések SSEP monitorozásának eredményein alapulnak. Előfordulhat, hogy a hagyományos diagnosztikai kritériumok (gerincvelő-sérülés esetén) nem alkalmazhatók a PNI-re. Alapvetően hiányzik egy olyan klinikai tanulmány is, amely meghatározza a PNI szignifikáns és nem szignifikáns változásait. A legtöbb jelenlegi rendelkezésre álló bizonyíték az SSEP-re vonatkozóan a PNI-ben retrospektív, és főként azokból a betegekből származik, akiket idegsebészeti beavatkozások során gerincvelő- vagy agysérülésre figyeltek. A jól validált diagnosztikai kritériumok hiánya az egyik kulcsfontosságú kérdés az SSEP perifériás idegek műtét közbeni monitorozására való alkalmazásának megakadályozásában. Mint ilyen, további vizsgálatokra van szükség az SSEP-változások és a perifériás idegi diszfunkció közötti kapcsolat jellemzésére, valamint a PNI szignifikáns SSEP-változásának küszöbének (vagy határértékeinek) újradefiniálására.

Ez egy prospektív kohorsz vizsgálat a perifériás idegek diszfunkciója és az SSEP jelváltozások közötti kapcsolat értékelésére olyan betegeknél, akik műtéti beavatkozásuk során brachialis plexus blokkot kapnak. A brachialis plexus blokk az aneszteziológusok által rutinszerűen végzett regionális érzéstelenítési technika, ahol a kar idegeit helyi érzéstelenítőkkel blokkolják, hogy megakadályozzák a mozgást és az érzést. LHSC-ben az átlagos brachialis plexus blokk 10-15 beteg/nap körül mozog különböző felső végtagi műtéteknél. Ebben a vizsgálatban a plexus brachialis blokádban szenvedő betegeket a plexus brachialis sérülés modelljeként használjuk az intraoperatív brachialis plexus sérülés és az SSEP változások közötti kapcsolat felmérésére. A plexus brachialis blokkja ébren betegeknél vonzó modell a plexus brachialis sérülés tanulmányozásához, mivel átmeneti és progresszív deafferentációs állapotot biztosít a plexus brachialis diszfunkcióban (miminálja a plexus brachialis sérülést), lehetővé teszi a klinikai tünetek és a plexus közötti kapcsolat valós idejű értékelését. Az SSEP megváltoztatja (ébrenléti betegek), és legyőzi az intraoperatív PNI (az intraoperatív brachialis plexus sérülésben szenvedő betegek kis mintája) vizsgálatának nyilvánvaló gyakorlati korlátait. Ebben a vizsgálatban 50 egymást követő beteget vesznek fel, akiknek plexus brachialis blokkjára volt szükségük a műtéthez. Ezt a vizsgálatot a Londoni Egészségtudományi Központ vagy a St Joesph Hospital (London, Ontario) "Block Room"-jában fogják elvégezni. A tájékozott beleegyezés megszerzése után egy független értékelő (kézspecialista) elvégzi a felső végtag szenzoros és motoros funkciójának alapfelmérését. Az érzékszervi funkciót kétpontos megkülönböztetési teszttel határozzák meg minden egyes dermatómában. A motoros funkciót az egyes myotómák motoros pontszáma határozza meg. A betegeket az automatizált SSEP-monitorhoz csatlakoztatják, hogy megkapják az alapvonal felső végtag SSEP-jeleit. A medián, az ulnaris és a radiális idegeket monitorozni fogják. A kielégítő kiindulási SSEP-felvételek megszerzése után a szokásos módon plexus brachialis blokkot hajtanak végre a teljes szenzoros és motoros blokkolás elérése érdekében (kb. 30 perc). Ez egyedülálló kísérleti feltételt biztosít a brachialis plexus diszfunkció és az SSEP jelváltozások közötti kapcsolat felmérésére. Független értékelő (kézspecialista) 5 percenként (legfeljebb 30 percig a blokk kezdetekor) újra felméri a betegek szenzoros és motoros működését. Ezzel párhuzamosan SSEP-felvétel is készül. Összesen 300 adatpárt (6 adatpár betegenként) veszünk az elemzéshez. Ebben a tanulmányban az Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) SSEP gépet fogják használni. Ez egy újszerű, egyszerűsített, automatizált SSEP monitorozó eszköz (FDA jóváhagyással), amelyet intraoperatív PNI kimutatására terveztek. Az EPAD® legfontosabb jellemzői, hogy csak a felületi ragasztó elektródák (pl. nem használnak szubdermális tűelektródákat), valamint van egy új műtermék-elutasító és optimalizáló algoritmus, amely lehetővé teszi az SSEP rögzítését ébren lévő betegeknél.

A plexus brachialis blokkjának elvégzése előtt a „Blokkszobában” teljes neurológiai vizsgálatot végeznek, beleértve a motoros pontszámot és a 2 pontos diszkriminációs tesztet. A jogosult betegeket a tájékoztatáson alapuló beleegyezés után veszik fel. A résztvevők alapvonali SSEP-jét az EPAD@ eszközzel rögzítik. Miután a résztvevők megkapták a brachialis plexus blokkot (az ellátásuk részeként), a résztvevők figyelemmel kísérik az SSEP jelek progresszív változásait, miközben a brachialis plexus blokk hatása fokozatosan jelentkezik (általában körülbelül 30 percet vesz igénybe). Egy független értékelő (az SSEP-eredményekre vak szakember) egyidejűleg 5 percenként (a blokk kezdetekor legfeljebb 30 percig) újraértékeli a betegek szenzoros és motoros funkcióit.

Az elsődleges elemzés a neurológiai hiányosságok súlyossága (sérült szenzoros és/vagy motoros funkció) és az SSEP-változások (amplitúdó- és/vagy látenciaváltozások) közötti kapcsolat leírására irányul. Másodsorban a Youden-index és/vagy a logisztikus regresszióból származó valószínűségi hányados függvények segítségével meghatározzák az optimális vágási határt. A Vevő-működési görbe az új vágási határértékekhez kerül értékelésre. A REDCapTM-et az elektronikus adatgyűjtéshez, a STATA-t (14-es verzió) pedig a statisztikai elemzéshez használják majd minden tanulmányban. Ezeket az új küszöbértékeket a hagyományos kritériumokkal összehasonlítjuk a következő klinikai vizsgálataink során.