Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при повреждении плечевого сплетения

Периоперационное повреждение периферических нервов (ПНИ) является малоизвестным и недостаточно изученным осложнением общей анестезии и продолжает влиять на послеоперационное восстановление, что приводит к жалобам пациентов на злоупотребление служебным положением (1-5). В анализе закрытых претензий Американского общества анестезиологов (ASA) (опубликованном в 1999 г.) PNI была второй по частоте причиной претензий, помимо смерти. (6-7) Эта структура претензий практически не изменилась за последние 3 десятилетия, а средний размер урегулирования составил 123 000 долларов США за заявку (неопубликованные данные анализа закрытых претензий ASA). Общая заболеваемость PNI варьирует в зависимости от различных хирургических процедур, и на нее в значительной степени влияют сопутствующие заболевания пациента и ранее существовавшая периферическая невропатия. Несмотря на значительные последствия ПНИ как для пациентов, так и для клиницистов, за последние три десятилетия был достигнут незначительный прогресс в разработке надежного метода интраоперационного мониторинга для его раннего выявления и предотвращения. Мониторинг ССВП уже давно используется в неврологии как средство диагностики периферической невропатии и используется для раннего выявления интраоперационной ПНИ, вызванной неправильным положением пациента. Несколько ретроспективных исследований показали, что реверсия интраоперационных изменений сигнала ССВП (например, скорректировать положение руки пациента в случае компрометации периферического нерва, связанного с позиционированием), предотвратил послеоперационную невропатию, предполагая, что SSEP может использоваться для выявления интраоперационной PNI, и что быстрое вмешательство может обратить вспять неврологическое повреждение (8-10). Однако до настоящего времени не проводилось исследования, в котором бы четко определялось, как величины изменений ССВП соотносятся с тяжестью дисфункции периферических нервов. Из-за этого недостатка информации текущие пороги, которые используются для диагностики ПНИ при различных хирургических процедурах, в значительной степени основаны на результатах мониторинга ССВП при повреждении спинного мозга. Традиционные диагностические критерии (используемые при травме спинного мозга) могут быть неприменимы для ПНИ. В принципе, также отсутствует клиническое исследование, которое бы определяло значимые и незначимые изменения для PNI. Большинство современных доступных данных о ССВП при ПНИ являются ретроспективными и в основном получены от пациентов, которые находились под наблюдением на предмет повреждения спинного мозга или головного мозга во время нейрохирургических процедур. Отсутствие хорошо проверенных диагностических критериев является одной из ключевых проблем, препятствующих использованию ССВП для мониторинга периферических нервов во время операции. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы охарактеризовать взаимосвязь между изменениями ССВП и дисфункцией периферических нервов и переопределить порог (или пороговые значения) для значительного изменения ССВП для ПНИ.

Это проспективное когортное исследование для оценки взаимосвязи между дисфункцией периферических нервов и изменениями сигнала ССВП у пациентов, которым будет проведена блокада плечевого сплетения во время операции. Блокада плечевого сплетения — это метод регионарной анестезии, обычно выполняемый анестезиологами, при котором нервы в руке блокируются местными анестетиками, чтобы запретить движение и чувствительность. В LHSC блокада плечевого сплетения выполняется в среднем у 10-15 пациентов в день при различных операциях на верхних конечностях. В этом исследовании пациенты с блокадой плечевого сплетения будут использоваться в качестве модели повреждения плечевого сплетения для оценки взаимосвязи между интраоперационным повреждением плечевого сплетения и изменениями ССВП. Блокада плечевого сплетения у бодрствующих пациентов является привлекательной моделью для изучения повреждения плечевого сплетения, поскольку она обеспечивает временное и прогрессирующее состояние деафферентации дисфункции плечевого сплетения (имитирующее повреждение плечевого сплетения), позволяет в реальном времени оценить взаимосвязь между клиническими симптомами и Изменения ССВП (пациенты в сознании) и преодоление очевидных практических ограничений исследования интраоперационной ПНИ (небольшой размер выборки пациентов с интраоперационным повреждением плечевого сплетения). В этом исследовании будут набраны 50 последовательных пациентов, которым потребовалась блокада плечевого сплетения для операции. Это исследование будет проводиться в «Блок-комнате» либо Лондонского центра медицинских наук, либо больницы Святого Джоэсфа в Лондоне, Онтарио. После получения информированного согласия независимый оценщик (специалист по рукам) проведет базовую оценку сенсорной и моторной функции верхней конечности. Сенсорная функция будет количественно оцениваться с помощью двухточечного теста различения в каждом дерматоме. Двигательная функция будет количественно оцениваться моторной оценкой в ​​каждом миотоме. Пациенты будут подключены к автоматизированному монитору SSEP для получения исходных сигналов SSEP верхних конечностей. Будут контролировать срединный, локтевой и лучевой нервы. После того, как будут получены удовлетворительные базовые записи ССВП, будет выполнена блокада плечевого сплетения обычным способом для достижения полной сенсорной и моторной блокады (прибл. 30 минут). Это обеспечивает уникальные экспериментальные условия для оценки взаимосвязи между дисфункцией плечевого сплетения и изменениями сигнала ССВП. Независимый оценщик (специалист по рукам) повторно оценивает сенсорную и моторную функцию пациента каждые 5 минут (до 30 минут в начале блокады). Одновременно будет получена запись SSEP. Всего для анализа будет получено 300 пар данных (по 6 пар данных для каждого пациента). В этом исследовании будет использоваться устройство для оценки вызванного потенциала (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) SSEP. Это новое, упрощенное, автоматизированное устройство мониторинга SSEP (одобренное FDA), предназначенное для обнаружения интраоперационной PNI. Ключевыми особенностями EPAD® являются то, что только поверхностные клейкие электроды (т.е. без подкожных игольчатых электродов), а также новый алгоритм подавления артефактов и оптимизации, позволяющий регистрировать SSEP у бодрствующих пациентов.

Перед выполнением блокады плечевого сплетения в «Блок-комнате» будет проведено полное неврологическое обследование, включая двигательную оценку и 2-балльный дискриминационный тест. Подходящие пациенты будут набраны после получения информированного согласия. Базовый уровень SSEP участников будет записан с помощью устройства EPAD@. После того, как участники получили блокаду плечевого сплетения (как часть их стандарта лечения), участники будут отслеживать прогрессивные изменения сигналов SSEP, в то время как эффект блокады плечевого сплетения постепенно проявляется (обычно занимает около 30 минут). Независимый оценщик (специалист по рукам, не имеющий представления о результатах ССВП) одновременно проводит повторную оценку сенсорной и двигательной функции пациента каждые 5 минут (до 30 минут в начале блокады).

Первичный анализ будет заключаться в описании взаимосвязи между тяжестью неврологического дефицита (нарушение сенсорной и/или двигательной функции) и изменениями ССВП (изменениями амплитуды и/или латентности). Во-вторых, будет определен оптимальный порог отсечения с использованием индекса Юдена и/или функций отношения правдоподобия, полученных на основе логистической регрессии. Будет оцениваться рабочая кривая приемника для новых пороговых значений. REDCapTM будет использоваться для электронного сбора данных, а STATA (версия 14) будет использоваться для статистического анализа во всех исследованиях. Эти новые пороговые значения будут сравниваться с общепринятыми критериями в наших последующих клинических исследованиях.