Surveillance du potentiel évoqué somatosensoriel (SSEP) pour les lésions du plexus brachial

La lésion nerveuse périphérique périopératoire (PNI) est une complication sous-reconnue et sous-étudiée de l'anesthésie générale et continue d'avoir un impact sur la récupération postopératoire, entraînant des réclamations pour faute professionnelle pour invalidité des patients.(1-5) Dans l'analyse des réclamations fermées de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (publiée en 1999), l'INP était la deuxième cause la plus fréquente de réclamations autres que le décès. (6-7) Ce modèle de réclamation est resté essentiellement inchangé au cours des 3 dernières décennies et le règlement moyen était de 123 000 dollars US/réclamation (données non publiées de l'analyse des réclamations fermées de l'ASA). L'incidence globale des INP varie selon les différentes procédures chirurgicales, et elle est significativement affectée par les comorbidités sous-jacentes du patient et la neuropathie périphérique préexistante. Malgré les implications considérables de l'INP pour les patients et les cliniciens, peu de progrès ont été réalisés au cours des trois dernières décennies dans le développement d'une technique de surveillance peropératoire fiable pour sa détection précoce et sa prévention. La surveillance SSEP est utilisée depuis longtemps en neurologie comme moyen de diagnostiquer la neuropathie périphérique et a été utilisée pour la détection précoce des INP peropératoires causées par un mauvais positionnement du patient. Quelques études rétrospectives ont montré que l'inversion des modifications du signal SSEP peropératoire (par ex. corriger la position du bras du patient en cas de compromission du nerf périphérique lié au positionnement) a empêché la neuropathie postopératoire, ce qui suggère que le SSEP pourrait être utilisé pour détecter l'INP peropératoire et qu'une intervention rapide pourrait inverser les lésions neurologiques (8-10). Cependant, à ce jour, il n'y a pas eu d'étude qui définit clairement comment l'ampleur des changements de SSEP est liée à la gravité du dysfonctionnement des nerfs périphériques. En raison de ce manque d'informations, les seuils actuels qui sont utilisés pour diagnostiquer les PNI dans une variété d'interventions chirurgicales sont largement basés sur les résultats de la surveillance SSEP dans les lésions de la moelle épinière. Les critères de diagnostic traditionnels (utilisés dans les lésions de la moelle épinière) peuvent ne pas s'appliquer aux PNI. Fondamentalement, il manque également une étude clinique définissant les changements significatifs et non significatifs pour les PNI. La plupart des preuves actuellement disponibles concernant la SSEP dans l'INP sont rétrospectives et proviennent principalement de patients surveillés pour des lésions médullaires ou cérébrales au cours d'interventions neurochirurgicales. L'absence de critères de diagnostic bien validés est l'un des principaux problèmes pour empêcher l'utilisation de la SSEP pour la surveillance des nerfs périphériques pendant la chirurgie. En tant que tel, d'autres études sont nécessaires pour caractériser la relation entre les changements de SSEP et le dysfonctionnement des nerfs périphériques et redéfinir le seuil (ou les valeurs seuils) pour un changement significatif de SSEP pour le PNI.

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective visant à évaluer la relation entre le dysfonctionnement du nerf périphérique et les modifications du signal SSEP chez les patients qui recevront un bloc du plexus brachial pour leur intervention chirurgicale. Le bloc du plexus brachial est une technique d'anesthésie régionale couramment pratiquée par les anesthésiologistes où les nerfs du bras sont bloqués avec des anesthésiques locaux pour interdire les mouvements et les sensations. Au LHSC, le bloc moyen du plexus brachial réalisé est d'environ 10 à 15 patients/jour pour diverses chirurgies du membre supérieur. Dans cette étude, les patients avec un bloc du plexus brachial seront utilisés comme modèle de lésion du plexus brachial pour évaluer la relation entre la lésion peropératoire du plexus brachial et les modifications du SSEP. Le bloc du plexus brachial chez les patients éveillés est un modèle attrayant pour étudier les lésions du plexus brachial, car il fournit un état de désafférentation transitoire et progressif du dysfonctionnement du plexus brachial (imitant une lésion du plexus brachial), permet une évaluation en temps réel de la relation entre les symptômes cliniques et La SSEP change (patients éveillés) et surmonte les limites pratiques évidentes de l'investigation peropératoire du PNI (petit échantillon de patients présentant une lésion peropératoire du plexus brachial). Dans cette étude, 50 patients consécutifs ayant nécessité un bloc du plexus brachial pour leur chirurgie seront recrutés. Cette étude sera réalisée dans la "Block Room" du London Health Science Centre ou de l'hôpital St Joesph, London, Ontario. Après avoir obtenu le consentement éclairé, un évaluateur indépendant (spécialiste de la main) effectuera une évaluation de base de la fonction sensorielle et motrice du membre supérieur. La fonction sensorielle sera quantifiée par un test de discrimination en deux points dans chaque dermatome. La fonction motrice sera quantifiée par le score moteur dans chaque myotome. Les patients seront attachés au moniteur SSEP automatisé pour obtenir les signaux SSEP de base des membres supérieurs. Les nerfs médian, ulnaire et radial seront surveillés. Une fois que des enregistrements SSEP de base satisfaisants ont été obtenus, un bloc du plexus brachial sera effectué de la manière habituelle pour obtenir un blocage sensoriel et moteur complet (env. 30 minutes). Cela fournit une condition expérimentale unique pour évaluer la relation entre le dysfonctionnement du plexus brachial et les changements de signal SSEP. Un évaluateur indépendant (spécialiste de la main) réévaluera la fonction sensorielle et motrice du patient toutes les 5 minutes (jusqu'à 30 minutes au début du blocage). L'enregistrement SSEP sera obtenu en même temps. Un total de 300 paires de données (6 paires de données pour chaque patient) seront obtenues pour analyse. Dans cette étude, la machine SSEP du dispositif d'évaluation des potentiels évoqués (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) sera utilisée. Il s'agit d'un nouveau dispositif de surveillance SSEP simplifié et automatisé (approuvé par la FDA), conçu pour détecter les PNI peropératoires. Les principales caractéristiques de l'EPAD® sont que seules les électrodes adhésives de surface (c'est-à-dire aucune électrode à aiguille sous-cutanée) ne sera utilisée, ainsi qu'un nouvel algorithme de rejet et d'optimisation des artefacts qui permet l'enregistrement de la SSEP chez les patients éveillés.

Avant d'effectuer le bloc du plexus brachial dans la "salle de bloc", un examen neurologique complet sera effectué comprenant un score moteur et un test de discrimination en 2 points. Les patients éligibles seront recrutés après avoir obtenu leur consentement éclairé. La SSEP de base des participants sera enregistrée à l'aide de l'appareil EPAD@. Une fois que les participants ont reçu le bloc du plexus brachial (dans le cadre de leur norme de soins), les participants surveilleront les changements progressifs des signaux SSEP tandis que l'effet du bloc du plexus brachial apparaît progressivement (cela prend généralement environ 30 minutes). Un évaluateur indépendant (spécialiste de la main ne connaissant pas les résultats de la SSEP) réévaluera simultanément la fonction sensorielle et motrice du patient toutes les 5 minutes (jusqu'à 30 minutes au début du bloc).

L'analyse principale portera sur la description de la relation entre la sévérité des déficits neurologiques (fonction sensorielle et/ou motrice altérée) et les changements de SSEP (changements d'amplitude et/ou de latence). Deuxièmement, une limite de coupure optimale utilisant l'indice de Youden et/ou des fonctions de rapport de vraisemblance dérivées de la régression logistique sera déterminée. Une courbe de fonctionnement du récepteur pour les nouvelles limites de coupure sera évaluée. REDCapTM sera utilisé pour la collecte électronique des données et STATA (version 14) sera utilisé pour l'analyse statistique dans toutes les études. Ces nouveaux seuils par rapport aux critères conventionnels de nos études cliniques ultérieures seront comparés.