教学干预对抗凝患者的疗效（TAOPE 研究） (TAOPE)

背景及现状：

已经证明，口服抗凝剂疗法 (OAT) 可有效预防和治疗血栓栓塞事件的高风险情况。 它显着降低了缺血性中风的发生率及其严重程度和死亡风险。 然而，它是一种具有特殊功能的疗法，突出显示：剂量和反应可变性、接近的治疗范围、与其他药物和食物的相互作用以及潜在的严重副作用。 这一事实迫使研究人员对这些患者进行密切监测。

已经描述了由于使用维生素 K 拮抗剂 (VKA) 进行不适当的凝血控制而导致发生心源性栓塞或出血事件的重要影响；由于大约 15% 的控制变化可能会导致如此相关的临床问题。

OAT 的主要适应症是深静脉血栓形成、肺栓塞、心房颤动患者或人工心脏瓣膜佩戴者的栓塞情况预防。 最常见的栓塞事件是发作，它可能导致严重的无力和依赖状态，这会导致卫生资源使用和成本的显着增加。 心房颤动 (AF) 是当今需要大多数抗凝治疗适应症的病理学。 这一事实部分是由于人口老龄化，因为这种心律失常的发生率和患病率都有所增加，特别是在老年患者中。

直到几年前，对 OAT 患者的控制都是在医院进行的；然而，社会和健康环境的变化，除了这种药物处方的扩大，加上初级卫生保健资格和发展、凝血手持测量设备的发展以及提高患者可及性的需要，都证明了控制权力下放是合理的，由于这一事实， OAT 监测可用于稳定接受初级保健的患者。

当确定需要接受抗凝治疗时，基本上可以使用肝素或维生素-K 拮抗剂或香豆素或新型直接作用口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班来实施。

使用国际标准化比率 (INR) 的凝血酶原时间测量标准化允许研究人员在不同实验室获得可靠的结果。 手持式凝血测量设备的开发能够以高灵敏度和可靠性匹配毛细血管血液中的 INR，这使得接受抗凝治疗的患者可以在初级保健中得到控制。 这使研究人员能够对这些患者进行全面的处理和控制。

教育和行为干预可以提高 VKA 抗凝患者的能力，利用他们在抗凝药物作用机制的知识和理解方面的进步，使 INR 保持适当的控制。 Cochrane 最近一项关于这些干预措施的研究指出，教育对于为 OAT 患房颤患者提供有关安全性的信息并让患者就治疗方案做出自己有根据的决定和管理他们的 OAT 尤为重要。 然而，可以推断，没有足够的证据来确定教育健康干预对 OAT 房颤患者 INR 行为的影响。

在研究人员环境中，开始使用 VKA 治疗的患者在其血液科接受培训，直到他们获得合适的 INR 水平控制。 之后，在初级保健中对患者进行随访和评估。 接受VKA抗凝治疗的房颤患者数量较多，但INR水平控制效果不理想。

因此，在最近在西班牙对 VKA 患者进行的这三篇研究文章中，可以观察到不适当的抗凝控制。

另一方面，应该注意的是，这些慢性病患者过去常常患有许多其他疾病，而且他们通常服用大量药物，这使得针对自我保健和有效健康自我管理的教育方面的改进是绝对必要的。 自我保健支持计划作为一种工具被提出，以实现从家长式方法到另一种方法的转变，在这种方法中，公民可以获得更多关于他们健康状况的信息（这一事实符合人们的要求，互联网咨询健康问题的增加证明了这一点).

“专家患者”计划，其中指导员是患有与接受培训的患者相似的慢性病患者，因此他们可以发挥榜样作用，在自我保健教育计划中占据显着位置。

通过目前的研究，研究人员试图表明，使用 School for Patients 方法对 VKA 抗凝患者进行有组织的团体教育干预能够改善不适当的 INR 水平控制。

方法：

研究人员进行了为期 12 个月的随机临床试验。

研究区域：马拉加（西班牙）的一个医疗保健区域，那里有 741,000 名来自农村或城市的居民得到照顾。 它由 33 个初级保健中心和 19 个当地医生办公室组成。

研究人群：接受 VKA 治疗且 INR 水平控制不当且属于四个初级保健中心的接受 OAT 计划的患者。 设定样本量的限制和理由：

参与研究的健康中心的总人口约为 50.000 名居民。

步骤 I：如果考虑到 OAT 患者的患病率约为一般人群的 1.5%，则可以声称启动该研究的目标人群将是 750 名抗凝患者。 在之前的研究中已经观察到，这些患者中至少有 33% 没有适当的 INR 水平控制。 为了使用正态渐近置信区间在双边 95% 上对有限人口进行校正并假设预期人口约为 33% 且人口总规模为 750，以达到约 4% 的估计比例的准确度，有必要本研究包括 311 个实验单元。

第二步：如果在研究组和对照组之间的双边对比中接受 0.05 的 alfa 风险和 0.20 的 beta 风险，则需要 312 个人（每组 156 人）来检测等于或高于 15% 的差异两个组的主要目标。 据估计，跟踪丢失率为 10%。 根据研究干预计划，那些无法找到的人，或者那些不同意参加或没有参加预定修订的人，以及自研究干预计划开始后六个月内发生的死亡，将被视为失踪者干涉。 鉴于因 INR 控制不当而导致心源性栓塞或出血事件发展的相关影响，大约 15% 的变化可能具有很大的临床意义。

变量。 手术定义 本研究中评估的主要变量是接受 VKA 治疗的最后六个月内 INR 治疗水平的时间。 将以两种方式评估适当的 INR 水平控制：测量治疗性 INR 值百分比或使用 Rosendaal 方法估计的治疗值的时间百分比。 它应该记录 INR 值的数字和进行测试的日期。 治疗性 INR 值百分比由根据患者所患病理学的可接受值定义。 如果是关于心房颤动，它曾经是 2 到 3，如果在心脏瓣膜手术后进行血栓栓塞预防，它是 2.5 到 3.5。 因此，必须测量此定量变量以根据患者情况计算适当范围内的患者百分比。

自变量也称为研究变量是那些可能影响结果变量的变量。 调查人员将把它们分为八组，以便于分析。

社会人口学：年龄和性别。 躯体测量和生命体征：体重指数 (BMI)、舒张压和收缩压以及心率。

心血管危险因素：吸烟习惯、糖尿病、动脉高血压、血脂异常和慢性肾功能衰竭。

心血管疾病：心房颤动 (AF)、伴或不伴 AF 的介入性心脏瓣膜疾病、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病史（中风、短暂性脑缺血发作）、出血性中风、充血性心力衰竭。

验血：肾小球滤过率、总胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。 它们将从对患者进行的最后一次血液测试中获得。

伴随用药的使用：药物总数，抗凝剂类型。 服用“护胃药”。

饮食习惯：平时多食用富含维生素K的食物，少饮酒。

数据收集：收集之前详述的所有变量，只要它们适用于数字病史，或者可以在医疗访谈期间直接从患者那里获得，而无需改变健康中心通常的临床实践，超过 6 个月干预。

第一步：参加 OAT 计划的患者在研究期间接受了评估，这些患者在属于马拉加医疗保健区的几个初级保健中心就读，关注他们的临床特征。 记录了研究开始前最后六个月从数字临床病史中获得的测量值，以及其他变量。

第二步：VKA抗凝控制程度研究完成后，选择控制不当的患者。 制定了参与健康中心 INR 控制不足的患者名单。 当治疗性 INR 值百分比小于 65% 时，认为是不适当的 INR 控制，使用 Rosendaal 方法获得它们。 在无法获得的情况下，当治疗性 INR 值百分比低于 60% 时，INR 控制被认为是不合适的。 在任何假设中，评估期至少为过去六个月。