抗凝固患者における教訓的介入の有効性 (TAOPE 研究) (TAOPE)

背景と現状：

経口抗凝固療法 (OAT) は、血栓塞栓症のリスクが高い状況の予防と治療に有効であることが証明されています。 虚血性脳卒中率、重症度および死亡リスクを大幅に低下させます。 ただし、それは特別な特徴を備えた治療法であり、強調表示されているのは、用量と反応の変動性、治療範囲の近さ、他の薬物や食品との相互作用、および重篤な副作用の可能性です. この事実により、研究者はこれらの患者を綿密に監視する必要があります。

ビタミン K アンタゴニスト (VKA) を使用した不適切な凝固制御による心塞栓症または出血性のイベントの発生における重要な影響が記載されています。 15% 前後のコントロールの変動により、関連する臨床上の問題が生じる可能性があります。

OAT の主な適応症は、深部静脈血栓症、肺塞栓症、心房細動に苦しむ患者または心臓人工弁装着者の塞栓状態の予防です。 最も一般的な塞栓イベントは発作であり、重要な不能および依存状態につながる可能性があり、これは医療資源の使用とコストの大幅な増加に関連します。 心房細動 (AF) は、今日、ほとんどの抗凝固療法の適応症を必要とする病状です。 この事実は、特に高齢患者において、この不整脈の発生率と有病率の両方が増加しているため、部分的に人口の高齢化によるものです。

OAT 患者の管理は、数年前まで病院で​​行われていました。それにもかかわらず、この薬の処方の拡大に加えて、社会的および健康的な状況の変化は、プライマリヘルスケアの資格と進化、凝固ハンドヘルド測定装置の開発、および患者のアクセシビリティを改善する必要性に加えて、管理の分散化を正当化し、この事実のために、 OAT モニタリングは、プライマリケアで患者を安定させるために実施できます。

抗凝固療法を受ける必要性が確立された場合、これは基本的にヘパリンまたはビタミン K 拮抗薬またはクマジン、またはダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバンまたはエドキサバンなどの新しい直接作用性経口抗凝固薬を使用して実施できます。

国際正規化比 (INR) を使用したプロトロンビン時間測定標準化により、研究者はさまざまな研究所で信頼できる結果を得ることができます。 毛細血管血の INR を高い感度と信頼性で照合する凝固ハンドヘルド測定デバイスの開発により、抗凝固療法を受けている患者をプライマリ ケアで管理できるようになりました。 これにより、研究者は包括的なアプローチとこれらの患者の管理が可能になります。

教育的および行動的介入により、抗凝固薬の作用メカニズムに関する知識と理解の進歩を利用して、VKA 抗凝固療法を受けた患者が INR を適切に制御できるようになる可能性があります。 これらの介入に関してコクランに含まれる最近の研究では、OAT で心房細動を患っている患者に安全性に関する情報を提供し、患者が治療オプションについて十分に根拠のある決定を下し、OAT を管理できるようにするために、教育が特に重要であると指摘しています。 しかし、OAT で心房細動を患っている患者の INR 行動に対する教育的健康介入の影響について明確な結論を確立するには、十分な証拠がないと推測できます。

治験責任医師の環境では、VKA による治療を開始する患者は、適切な INR レベルのコントロールが得られるまで、血液学ユニットでトレーニングを受けます。 その後、患者はプライマリケアで追跡および評価されます。 VKA による抗凝固療法を受けている AF 患者の数は多いが、INR レベルのコントロール結果は理想的ではない。

したがって、VKA の患者を対象にスペインで最近実施されたこれら 3 つの研究論文では、不適切な抗凝固療法が観察される可能性があります。

一方、これらの慢性患者は他の多くの症状に苦しんでおり、通常は多くの薬を服用しているため、セルフケアと絶対に必要な効果的な健康自己管理を目的とした教育の側面が改善されていることに注意する必要があります。 セルフケア支援プログラムは、パターナリスティックな方法から、市民が自分の健康状態についてより多くの情報を受け取ることができる方法への変更を達成するためのツールとして提示されています (この事実は、人々の要求に従っており、健康問題に関するインターネット コンサルティングの増加によって示されています)。 ）。

「エキスパート患者」プログラムでは、インストラクターはトレーニングを受ける患者と同様の慢性疾患患者であり、ロールモデルを演じることができ、セルフケア教育イニシアチブ セット内で重要な位置を占めています。

現在の研究を通じて、研究者は、VKA抗凝固療法を受けた患者に対してSchool for Patientsメソッドを使用して実施された組織化されたグループ教育介入が、不適切なINRレベルの制御を改善できることを示しようとしています.

方法:

治験責任医師は、12 か月にわたって無作為化臨床試験を実施しました。

調査地域: マラガ (スペイン) の 1 つの医療地域で、農村部または都市部の住民 741,000 人がケアを受けています。 33 のプライマリ ケア センターと 19 の地域の診療所で組織されています。

研究集団：不適切なINRレベルのコントロールを示し、4つのプライマリケアセンターに属するVKAを受けているOATプログラムの患者。 サンプル サイズの制限と正当化の設定:

調査に参加している保健センターの総人口は約 50,000 人です。

ステップ I: OAT 患者の有病率が一般集団の約 1.5% であることを考慮すると、研究を開始する対象集団は 750 人の抗凝固療法を受けた患者であると主張できます。 以前の研究では、これらの患者の少なくとも 33% が適切な INR レベルのコントロールを持っていないことが観察されています。 両側で 95% の有限母集団への補正を伴う通常の漸近的信頼区間を使用し、予測される母集団が約 33% で母集団の合計サイズが 750 であると仮定して、推定比率で約 4% の精度に達するためには、次のことが必要になります。この研究には311の実験ユニットが含まれています。

ステップ II: 研究グループと対照グループの間の両側対比で 0.05 のアルファ リスクと 0.20 のベータ リスクが受け入れられる場合、312 人 (各グループで 156 人) が 15% 以上の差を検出する必要があります。プライマリ ターゲットの両方のグループ。 追跡損失率は 10% と見積もられています。 研究介入計画に従って、行方不明者、参加を拒否した者、予定された改訂に出席しなかった者、および研究介入から6か月以内に発生した死亡者は、紛失したものとみなされます。介入。 不適切な INR コントロールによる心塞栓症または出血性イベントの発生に関連する影響を考えると、約 15% の変化は臨床的に大きな意味を持つ可能性があります。

変数。 手術の定義 この研究で評価する主な変数は、VKA 治療を受けた過去 6 か月間の INR 治療レベルの時間です。 適切な INR レベルのコントロールは、2 つの方法で評価されます: ローゼンダール法を使用して推定された治療値の治療 INR 値のパーセンテージまたは時間パーセンテージを測定します。 INR 値の数値とテストが実施された日付を記録することを想定しています。 治療的 INR 値のパーセンテージは、患者が苦しんでいる病状に応じた許容値によって定義されます。 以前は、心房細動であれば2～3、心臓弁手術後の血栓塞栓予防であれば2.5～3.5でした。 したがって、患者の状態に応じて、適切な範囲で患者の割合を計算するには、この量的変数を測定する必要があります。

研究変数とも呼ばれる独立変数は、結果変数に影響を与える可能性がある変数です。 調査員は、分析を容易にするために、それらを 8 つのグループに分類する予定です。

社会人口統計学: 年齢と性別。 身体測定とバイタル サイン: 体格指数 (BMI)、拡張期および収縮期血圧、心拍数。

心血管リスク要因: 喫煙習慣、糖尿病、動脈性高血圧症、脂質異常症、慢性腎不全。

心血管疾患：心房細動（AF）、心房細動を伴うまたは伴わないインターベンショナル心臓弁疾患、虚血性心疾患、血栓塞栓症の病歴（脳卒中、一過性脳虚血発作）、出血性脳卒中、うっ血性心不全。

血液検査: 糸球体濾過率、総コレステロール、HDL および LDL コレステロール、およびトリグリセリド。 それらは、患者に実施された最後の血液検査から得られます。

併用薬の使用：総薬剤数、抗凝固剤の種類。 「胃プロテクター」の消費。

食生活：ビタミンKが豊富な食品の通常の消費、アルコール消費。

データ収集: 以前に詳述されたすべての変数は、デジタル病歴に適しているか、医療面接中に患者から直接取得できる限り収集されました。介入。

最初のステップ: マラガのヘルスケア エリアに属するいくつかのプライマリ ヘルス センターに登録されている OAT プログラムの患者は、研究の時点で臨床的特徴に注意を払って評価されました。 研究開始前の過去 6 か月間のデジタル臨床履歴から得られた測定値と、残りの変数が記録されました。

第 2 段階: VKA 抗凝固制御度の研究が行われると、制御が不適切な患者が選択されます。 参加したヘルスセンターで INR コントロールが不十分な患者のリストが作成されました。 ローゼンダール法を使用して治療的INR値のパーセンテージが65％未満の場合、不適切なINRコントロールと見なされました。 利用可能でない場合、治療的 INR 値のパーセンテージが 60% 未満の場合、INR コントロールは不適切であると見なされました。 いずれの仮定においても、評価期間は少なくとも過去 6 か月間でした。