Efficacia di un intervento didattico nei pazienti anticoagulati (Studio TAOPE) (TAOPE)

Contesto e stato attuale:

È stato dimostrato che la terapia anticoagulante orale (TAO) è efficace nel prevenire situazioni ad alto rischio di eventi tromboembolici e nel trattarle. Riduce significativamente i tassi di ictus ischemico, nonché la loro gravità e il rischio di morte. Si tratta tuttavia di una terapia con caratteristiche peculiari, che evidenziano: variabilità delle dosi e della risposta, stretto range terapeutico, interazioni con altri farmaci e alimenti, effetti collaterali potenzialmente gravi. Questo fatto costringe gli investigatori a fare un attento monitoraggio di quei pazienti.

È stato descritto un impatto importante nello sviluppo di eventi cardioembolici o emorragici dovuti a un inappropriato controllo della coagulazione mediante l'uso di antagonisti della vitamina K (VKA); a causa di variazioni di controllo intorno al 15% potrebbero comportare problemi clinici così rilevanti.

Le principali indicazioni della TAO sono la trombosi venosa profonda, l'embolia polmonare, la prevenzione delle condizioni emboliche in pazienti affetti da fibrillazione atriale o portatori di protesi valvolari cardiache. L'evento embolico più comune è l'ictus, che potrebbe portare ad un importante stato di inabilità e dipendenza, ciò che assocerebbe un aumento significativo dell'utilizzo delle risorse sanitarie e dei costi. La fibrillazione atriale (FA) è oggi la patologia che richiede la maggior parte delle indicazioni terapeutiche anticoagulanti. Questo fatto è in parte dovuto all'invecchiamento della popolazione, poiché vi sono aumenti sia di incidenza che di prevalenza di questa aritmia, specialmente nei pazienti anziani.

Il controllo dei pazienti in TAO veniva effettuato negli ospedali fino a pochi anni fa; tuttavia, i cambiamenti nei contesti sociali e sanitari oltre all'espansione della prescrizione di questi farmaci unita alla qualificazione e all'evoluzione dell'assistenza sanitaria primaria, lo sviluppo di dispositivi portatili di misurazione della coagulazione e la necessità di migliorare l'accessibilità ai pazienti, avevano giustificato il decentramento del controllo e, a causa di ciò, Il monitoraggio OAT può essere praticato per i pazienti stabili in cure primarie.

Quando la necessità di ricevere anticoagulanti è stata stabilita, questa potrebbe essere implementata fondamentalmente utilizzando eparina o antagonisti della vitamina K o coumadin o nuovi anticoagulanti orali ad azione diretta come dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban.

La standardizzazione della misurazione del tempo di protrombina utilizzando il rapporto internazionale normalizzato (INR) consente ai ricercatori di ottenere risultati affidabili in diversi laboratori. Lo sviluppo di dispositivi di misurazione portatili della coagulazione per confrontare l'INR nel sangue capillare con elevata sensibilità e affidabilità, ha reso possibile il controllo di possibili pazienti in terapia anticoagulante in cure primarie. Ciò consente agli investigatori un approccio e un controllo completi di questi pazienti.

Interventi educativi e comportamentali potrebbero migliorare la capacità dei pazienti anticoagulanti con VKA di mantenere un controllo adeguato dell'INR utilizzando i loro progressi nella conoscenza e nella comprensione dei meccanismi di azione dei farmaci anticoagulanti. Una recente ricerca inclusa in Cochrane riguardo a tali interventi rileva che l'educazione è particolarmente importante per fornire informazioni sulla sicurezza per i pazienti affetti da FA in TAO e consentire ai pazienti di prendere le proprie decisioni fondate sulle opzioni terapeutiche e di gestire la TAO. Tuttavia, si potrebbe dedurre che non ci sono prove sufficienti per trarre conclusioni definitive sull'impatto degli interventi sanitari educativi sul comportamento INR nei pazienti affetti da FA su OAT.

Nell'ambiente degli investigatori, i pazienti che iniziano il trattamento con VKA vengono addestrati presso le loro unità di ematologia fino a quando non ottengono un adeguato controllo del livello INR. Successivamente, i pazienti vengono seguiti e valutati nelle cure primarie. Il numero di pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante con VKA è elevato, tuttavia, i risultati del controllo dei livelli di INR non sono ideali.

Pertanto, in questi tre articoli di ricerca recentemente condotti in Spagna con pazienti in AVK, si può osservare un controllo anticoagulante inappropriato.

D'altra parte, va notato che questi pazienti cronici sono soliti soffrire di molte altre condizioni e di solito assumono molti farmaci, il che rende assolutamente necessario il miglioramento degli aspetti educativi finalizzati alla cura di sé e all'efficace autogestione della salute. I programmi di supporto per la cura di sé sono presentati come uno strumento per realizzare un cambiamento dal metodo paternalistico ad un altro in cui i cittadini potrebbero ricevere maggiori informazioni sul proprio stato di salute (questo fatto è in accordo con le richieste delle persone, dimostrato da un aumento della consultazione su Internet sui problemi di salute ).

Programmi “pazienti esperti”, in cui gli istruttori sono pazienti con patologie croniche simili a quelli che ricevono la formazione e quindi potrebbero svolgere un ruolo di modello, occupando un posto di rilievo all'interno del set di iniziative educative per la cura del sé.

Attraverso la presente ricerca i ricercatori cercano di dimostrare che un intervento educativo di gruppo organizzato, condotto utilizzando il metodo School for Patients su pazienti anticoagulati con VKA, è in grado di migliorare il controllo dei livelli di INR inappropriati.

METODI:

I ricercatori hanno eseguito uno studio clinico randomizzato per un periodo di 12 mesi.

Area di studio: un'area sanitaria a Malaga (Spagna) dove sono assistiti 741.000 abitanti della popolazione rurale o urbana. È organizzato in 33 centri di cure primarie e 19 studi medici locali.

Popolazione in studio: pazienti in programma OAT che ricevono AVK che presentano un controllo dei livelli di INR inappropriato e appartenenti a quattro centri di assistenza primaria. Fissazione dei limiti e giustificazione della dimensione del campione:

La popolazione totale dei centri sanitari che partecipano allo studio ammonta a circa 50.000 abitanti.

Fase I: se si tiene conto del fatto che la prevalenza dei pazienti in TAO è di circa l'1,5% della popolazione generale, si può affermare che la popolazione target per iniziare lo studio sarà di 750 pazienti anticoagulati. È stato osservato in ricerche precedenti che almeno il 33% di questi pazienti non avrebbe un adeguato controllo del livello di INR. Per raggiungere un'accuratezza di circa il 4% nella proporzione stimata utilizzando un normale intervallo di confidenza asintotico con una correzione a popolazioni finite su bilateralmente 95% e assumendo che la popolazione attesa sia di circa il 33% e la dimensione totale della popolazione sia 750, sarà necessario includere 311 unità sperimentali in questo studio.

Fase II: se viene accettato un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta di 0,20 in un contrasto bilaterale tra gruppo di studio e gruppo di controllo, saranno necessarie 312 persone (156 in ciascun gruppo) per rilevare differenze uguali o superiori al 15% tra entrambi i gruppi nel target primario. È stato stimato un tasso di tracking loss del 10%. Si assumeranno come perdute le persone irreperibili, ovvero quelle che non accettano di prendervi parte o che non si presentano alle revisioni programmate, secondo il piano di intervento dello studio, nonché i decessi avvenuti entro sei mesi dalla data di intervento. Dato l'impatto rilevante dello sviluppo di eventi cardioembolici o emorragici dovuti a un controllo inappropriato dell'INR, le variazioni di circa il 15% potrebbero avere una grande rilevanza clinica.

Variabili. Definizione operativa La variabile principale da valutare in questo studio è il tempo sui livelli terapeutici di INR negli ultimi sei mesi di trattamento con VKA. Il controllo del livello di INR appropriato sarà valutato in due modi: misurando le percentuali dei valori terapeutici di INR o le percentuali di tempo nei valori terapeutici stimati utilizzando il metodo Rosendaal. Si suppone di registrare la cifra del valore INR e la data in cui è stato effettuato il test. Le percentuali dei valori terapeutici di INR sono definite dai loro valori accettabili in funzione della patologia di cui soffre il paziente. Era da 2 a 3 se si tratta di fibrillazione atriale o da 2,5 a 3,5 se la prevenzione della tromboembolia viene eseguita dopo un intervento chirurgico alle valvole cardiache. Quindi, questa variabile quantitativa deve essere misurata per calcolare la percentuale di pazienti su un intervallo appropriato, in base alle condizioni del paziente.

Le variabili indipendenti chiamate anche variabili di studio sono quelle che potrebbero influenzare la variabile risultato. Gli investigatori li classificheranno in otto gruppi per facilitare la loro analisi.

Sociodemografico: età e sesso. Somatometria e segni vitali: indice di massa corporea (BMI), pressione arteriosa diastolica e sistolica e frequenza cardiaca.

Fattori di rischio cardiovascolare: abitudine al fumo, diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia e insufficienza renale cronica.

Condizioni cardiovascolari: fibrillazione atriale (FA), valvulopatie cardiache interventistiche con o senza FA, cardiopatia ischemica, anamnesi di malattie tromboemboliche (ictus, attacco ischemico transitorio), ictus emorragico, insufficienza cardiaca congestizia.

Analisi del sangue: velocità di filtrazione glomerulare, colesterolo totale, colesterolo HDL e LDL e trigliceridi. Saranno ottenuti dall'ultimo esame del sangue effettuato al paziente.

Uso di farmaci di accompagnamento: numero totale di farmaci, tipo di anticoagulante. Consumo di "protettore gastrico".

Abitudini alimentari: consumo abituale di alimenti ricchi di vitamina K, consumo di alcol.

Raccolta dei dati: tutte le variabili descritte in precedenza sono state raccolte purché fossero adatte alla storia medica digitale o potessero essere ottenute direttamente dal paziente durante il colloquio medico, senza la necessità di modificare la pratica clinica abituale del centro sanitario, nei 6 mesi precedenti l'intervento.

Primo passo: i pazienti in programma OAT arruolati in diversi centri di salute primaria appartenenti a un'area sanitaria di Malaga sono stati valutati al momento dello studio tenendo conto delle loro caratteristiche cliniche. Sono state registrate le misurazioni ottenute dalla storia clinica digitale negli ultimi sei mesi prima dell'inizio dello studio, così come il resto delle variabili.

Secondo passo: una volta eseguito lo studio del grado di controllo dell'anticoagulazione VKA, sono stati selezionati i pazienti con controllo inappropriato. È stato stilato un elenco di pazienti con controllo INR carente nei centri sanitari partecipanti. È stato considerato un controllo INR inappropriato quando le percentuali dei valori terapeutici di INR erano inferiori al 65%, utilizzando il metodo Rosendaal per ottenerli. In caso di mancata disponibilità, il controllo INR è stato considerato inappropriato quando la percentuale dei valori terapeutici di INR risultava inferiore al 60%. In ciascuna delle ipotesi, il periodo di valutazione era almeno degli ultimi sei mesi.