静脉注射氯胺酮用于早期妊娠手术流产期间的疼痛控制

理由：

目前，妊娠早期流产期间疼痛控制的金标准是宫颈旁阻滞与适度静脉内 (IV) 镇静相结合。 宫颈旁阻滞常规使用利多卡因，有或没有肾上腺素或加压素。 中度镇静通常使用芬太尼 50-100ug IV 和咪达唑仑 1-2mg IV 实现。 由于存在心肺抑制或虚脱的风险，使用静脉注射阿片类药物进行镇静的问题是需要持续监测心肺。 因此，这限制了一些中心为其接受妊娠早期手术流产的参与者提供最佳疼痛控制形式的能力。 例如，我们中心目前使用宫颈旁阻滞加口服药物（吗啡和劳拉西泮）的组合，已发现其效果不如宫颈旁阻滞加静脉镇静。 所有没有非甾体抗炎药禁忌症的参与者都按照建议预先服用萘普生。 2 研究人员还可以使用一氧化二氮/氧气 50:50 (Entonox) 作为辅助手段，但尚未发现这能显着改善手术或术后疼痛。

过去，氯胺酮用于妊娠早期流产期间的镇痛。 氯胺酮是一种解离剂，不像静脉注射阿片类药物那样具有心肺抑制的风险。 氯胺酮被认为是妊娠早期手术流产的理想选择——因为这种药物具有子宫收缩特性，可以减少失血。 通常使用 0.5mg/kg IV 的剂量。 然而，由于包括出现现象（噩梦）、恶心和呕吐在内的不良事件的报告，在 1970-1980 年代之后，氯胺酮用于妊娠早期手术流产的使用急剧减少。 事实上，只有一项在此期间发表的研究没有发现暴露于氯胺酮的参与者出现负面涌现现象。 最近，一项系统评价得出结论，与异丙酚相比，氯胺酮在妊娠早期手术流产期间的镇痛效果较差。 然而，异丙酚是一种需要连续心肺监测的全身麻醉剂，不应与氯胺酮归入同一麻醉类别。 此外，异丙酚仅适用于少数提供早孕手术流产的机构。

在过去的 10 到 15 年中，氯胺酮已成为急诊科程序镇静中越来越常用的解离剂。 使用它的好处包括同时提供镇静和镇痛，同时保持气道反射和呼吸驱动。 事实证明，在急诊室静脉注射氯胺酮可获得很高的成功率（94% 至 100%）。 此外，在这种情况下常用的所有药物中，氯胺酮是安全性最高且并发症发生率最低的药物之一。

研究人员有兴趣重新审视氯胺酮是否是妊娠早期手术流产的适当麻醉剂选择。 如果发现氯胺酮优于静脉注射芬太尼，它可能会增加在无法进行连续心肺监测的环境中获得最佳疼痛控制的机会。 此外，在当前滥用阿片类药物的时代，重要的是提供者在适当的时候寻找替代的疼痛管理形式。 事实上，计划生育协会最近呼吁采取行动，对替代方案进行更多研究，以控制中度或深度镇静之外的疼痛。

学习环境：

这项研究将在加拿大安大略省金斯顿的金斯顿综合医院的妇女诊所进行。 来自金斯敦及周边地区的妇女被转诊到该诊所，并可以自行转诊进行治疗性流产。

研究药物：

• 吗啡
• IV 芬太尼
• 静脉注射氯胺酮
• 口服安慰剂
• IV 安慰剂

研究药物的给药：

一旦收到书面知情同意书，护理提供者将确定阿片类致敏层并写下要分配给参与者的适量口服吗啡的命令。

然后将检索适当层的下一个顺序随机包络。 在随机化信封内将有两个信封，一个给护理人员，一个给麻醉师。 药物分发将分两个阶段进行。

护理人员将打开他们的信封，以确定他们从哪个抽屉中分发护理人员（A、B 或 C）订购的口服吗啡剂量。 两个将是安慰剂，一个是口服吗啡，但护理人员将不知道分组情况。

麻醉师将在手术前打开她的信封以确定分组。 她将负责所有 IV 药物的混合和给药，并且不会对小组分配视而不见。 所有其他研究人员、临床人员和参与者将对小组分配不知情。

护理人员将负责分发和管理所有其他标准药物，包括茶苯海明、萘普生、劳拉西泮和米索前列醇。

对于所有参与者，麻醉师将根据参与者组分配准备静脉注射药物，仅氯胺酮、芬太尼或生理盐水。 注射器将标有参与者的姓名和医院识别号。 注射器将在手术过程中用于静脉注射药物。 纳洛酮和/或咪达唑仑将根据麻醉师的判断按需给药。

标准脚本：

在开始手术之前，在手术过程中进行镇静的医生将询问参与者最喜欢的一些地方和/或想法，因为这将用于在手术过程中为每个参与者个性化引导图像。 在手术过程中这种引导意象的一个例子可能包括医生要求参与者在她最喜欢的海滩上感受她脚上的沙子，听到海浪拍打岸边的声音，并感受阳光照在她皮肤上的温暖。 除了在手术过程中执行的引导图像外，房间内的声音将被最小化，仅以平静柔和的语调进行必要的交流，并且将在背景中安静地播放舒缓的音乐。 引导图像和房间设置将用于所有参与者，无论他们接受何种研究药物。

同意程序：

参与者在妇女诊所登记后，入院时护士会询问她是否有兴趣参加研究。 如果她同意，外科医生将继续进行同意程序。

如果参与者同意参加研究，外科医生将进行问卷调查以获取完整的病史，收集参与者的人口统计信息，并确定参与者是否未接触过阿片类药物或对阿片类药物敏感。

随机化：

在收到书面知情同意书后，参与者将被随机分配到三个治疗组之一。

分配序列生成：

分配顺序将由女王大学妇产科的流行病学家生成。 随机化将被阻止和分层。 分层将基于参与者当前的阿片类药物使用情况，以确保对阿片类药物敏感的参与者在各组之间均匀分布。 将为每个层生成唯一的分配序列。 每个序列将使用 3 和 6 的随机块大小。 对于这两个序列，参与者将以 1:1:1 的比例分配，分配到所有三个组的机会均等。 将使用适当的统计程序来生成两个分配序列。

随机化过程：

将使用连续编号的不透明信封进行随机化。 研究人员将根据这两个分配顺序组装这些信封。 信封上会清楚地标明等级（鸦片致敏或幼稚）。 每个信封内将有两个信封，一个给护理人员，一个给麻醉师。 护理人员信封内的一张纸会标明他们将从哪个抽屉分配口服吗啡（A、B、C）。 这样做是为了确保护理人员对分组分配不知情。 麻醉师信封内的一张纸将指示手臂分配（PO 吗啡、IV 氯胺酮、IV 芬太尼）。 信封和纸张将完全相同，除了外面的数字和分层标签以及内部纸张上的文字，以尽量减少意外揭盲的机会。

在收到书面知情同意书后，护理提供者将确定参与者是否对阿片类药物敏感或天真，并开具口服吗啡剂量的订单。 参与者将通过根据连续编号选择适当层级序列中的下一个信封来随机分配。 护理人员将打开贴有标签的信封，以确定从何处分发口服吗啡。 麻醉师将打开她的信封以确定参与者的组分配并分配适当的 IV 药物。 然后将两个信封密封并放入参与者图表中。 信封只会在紧急揭盲或由研究人员日后输入数据时打开。

步骤：

参与者将根据随机化的疼痛控制方案接受她的手术。 麻醉师将在整个过程中保留药物管理日志，包括使用任何逆转剂。 混合、使用和浪费的药物总量将记录在此日志中。 只有麻醉师才能访问此日志以保持致盲状态。 程序完成后将被密封并保存在参与者图表中。 它只会在需要紧急揭盲或由研究人员日后输入数据时打开。

手术完成后，护士和/或外科医生将立即进行术后疼痛评估。 外科医生将记录他们对术中疼痛管理的评估以及他们对分组的猜测。 临床团队（护士和外科医生）将记录手术过程中的任何不良事件或药物副作用。

康复室：

在恢复室，临床团队（护士和外科医生）将记录任何副作用或不良事件。 护理人员将以分钟为单位记录恢复期间的停留时间。 参与者将在出院前由护理人员进行最终疼痛评估。 还将向参与者提供一份自我管理的问卷，其中包含有关参与者满意度、在未来程序中使用相同疼痛方案的可能性以及他们对小组分配的猜测的问题。

跟进：

研究小组的一名成员将在手术后 2-4 周内联系参与者。 这将通过电话完成。 参与者将被问到一系列问题，这些问题涉及满意度、出院后可能出现的并发症、在未来手术中使用相同止痛方案的可能性，以及他们对小组分配的猜测。